3B.7 Integration Gyn.Exam

Medical expert

a.d.h. van gyn.onderzoek

Hoewel modellen als het CanMEDS-model vaak worden weergegeven, als een bloem met separate blaadjes, is in feite sprake van een conditionele fractal; ieder bloemblaadje is een noodzakelijke voorwaarde voor alle andere blaadjes. Oftewel ‘alles hangt met alles samen’. In termen van randvoorwaarden kunnen we dus alle kerncompetenties op elkaar betrekken. 

Voor samenwerken betekent dit dat: 

Wat dit model duidelijk maakt, is dat wie goed wil samenwerken, dus ook tijd en energie moet investeren in alle andere kerncompetenties. Kortom, alles hangt met alles samen.As Medical Experts, physicians and other health care professionals (HCP’s)  integrate all of the CanMEDS Roles, applying medical knowledge, clinical skills, and professional attitudes in their provision of patient care. Medical Expert is the central physician Role in the CanMEDS framework.

 

Description

Physicians possess a defined body of knowledge, clinical skills, procedural skills and professional attitudes, which are directed to effective health care. They apply these competencies to collect and interpret information, make appropriate clinical decisions, and carry out diagnostic and therapeutic interventions. They do so within the boundaries of their discipline, personal expertise, the healthcare setting and the patient’s preferences and context. Their care is characterized by up-to-date, ethical, and resource efficient clinical practice as well as with effective communication in partnership with patients, other health care providers and the community. The Role of Medical Expert is central to the function of HCP’s and draws on the competencies which will be discussed later such as in the Roles of Communicator, Collaborator, Manager, Health Advocate, Scholar and Professional.

 

 

Key Competencies

HCP’s are able to:

1. Function effectively as consultants, integrating all of the CanMEDS Roles to provide optimal, ethical and patient-centered medical care;

2. Establish and maintain clinical knowledge, skills and attitudes appropriate to their practice;

3. Perform a complete and appropriate assessment of a patient;

4. Use preventive and therapeutic interventions effectively;

5. Demonstrate proficient and appropriate use of procedural skills, both diagnostic and therapeutic;

6. Seek appropriate consultation from other health professionals, recognizing the limits of their expertise.

 

Ad 1. Function effectively as consultants, integrating all of the CanMEDS Roles to provide optimal, ethical and patient-centered medical care

1.1.     Effectively perform a consultation, including the presentation of well documented assessments and recommendations in written and/or verbal form in response to a request from another health care professional

1.2.     Demonstrate effective use of all CanMEDS competencies relevant to their practice

1.3.     Identify and appropriately respond to relevant ethical issues arising in patient care CanMEDS 2005 Framework

1.4.     Effectively and appropriately prioritize professional duties when faced with multiple patients and problems

1.5.     Demonstrate compassionate and patient-centered care

1.6.     Recognize and respond to the ethical dimensions in medical decision-making

1.7.     Demonstrate medical expertise in situations other than patient care, such as providing expert legal testimony or advising governments, as needed

             

Ad 2. Establish and maintain clinical knowledge, skills and attitudes appropriate to their practice

2.1.     Apply knowledge of the clinical, socio-behavioural, and fundamental biomedical sciences relevant to the physician’s specialty

2.2.     Describe the Royal College framework of competencies relevant to the physician’s specialty

2.3.     Apply lifelong learning skills of the Scholar Role to implement a personal program to keep up-to-date, and enhance areas of professional competence

2.4.     Contribute to the enhancement of quality care and patient safety in their practice, integrating the available best evidence and best practices

             

Ad 3. Perform a complete and appropriate assessment of a patient

3.1.     Effectively identify and explore issues to be addressed in a patient encounter, including the patient’s context and preferences

3.2.     For the purposes of prevention and health promotion, diagnosis and or management, elicit a history that is relevant, concise and accurate to context and preferences

3.3.     For the purposes of prevention and health promotion, diagnosis and/or management, perform a focused physical examination that is relevant and accurate

3.4.     Select medically appropriate investigative methods in a resource-effective and ethical manner

3.5.     Demonstrate effective clinical problem solving and judgment to address patient problems, including interpreting available data and integrating information to generate differential diagnoses and management plans

             

Ad 4. Use preventive and therapeutic interventions effectively

4.1.     Implement an effective management plan in collaboration with a patient and their family

4.2.     Demonstrate effective, appropriate, and timely application of preventive and therapeutic interventions relevant to the physician’s practice

4.3.     Ensure appropriate informed consent is obtained for therapies

4.4.     Ensure patients receive appropriate end-of-life care

             

 

Ad 5. Demonstrate proficient and appropriate use of procedural skills, both diagnostic and therapeutic

Demonstrate effective, appropriate, and timely performance of therapeutic procedures relevant to their practice

5.1.     Ensure appropriate informed consent is obtained for procedures

5.2.     Appropriately document and disseminate information related to procedures performed and their outcomes

5.3.     Ensure adequate follow-up is arranged for procedures performed

             

Ad 6. Seek appropriate consultation from other health professionals, recognizing the limits of their expertise

6.1.     Demonstrate insight into their own limitations of expertise via selfassessment

6.2.     Demonstrate effective, appropriate, and timely consultation of another health professional as needed for optimal patient care

6.3.     Arrange appropriate follow-up care services for a patient and their family

 

 

Bron: De Tijdstroom

 

Een gynaecologische klacht

W.C.M. Weijmar Schultz en V. Faber

 

Dr. W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog/seksuoloog NVVS, UMC Groningen.

Drs. V. Faber, psycholoog/onderwijscoördinator, UMC Groningen.

 

De context van het gynaecologisch onderzoek

 

Het beeld van het eigen lichaam

 

Je bent Kees, huisarts in Terwexel. Op je spreekuur verschijnt Ilse. Ze is 17 jaar en zit in de laatste klas van de havo. Sinds kort heeft ze een vriendje en ze wil graag aan de pil. Je adviseert haar een tweedegeneratiepil en drukt haar op het hart zolang ze nog geen vaste relatie heeft, tijdens het

vrijen naast de pil ook een condoom te gebruiken. Als je afscheid van haar wilt nemen zegt ze: dokter, mijn vriend vindt dat ik er zo vreemd uitzie van onderen…

 

Het beeld van het eigen lichaam speelt een belangrijke rol in het zelfbeeld van mensen. Je vergelijkt jezelf, vaak onbewust, met schoonheidsidealen uit de cultuur waarin je wordt grootgebracht. Daarnaast zijn reacties van anderen uit die cultuur erg belangrijk. Wij zijn wat dat betreft erg kwetsbaar, vooral als er al twijfels bestaan ten aanzien van bepaalde uiterlijke kenmerken. Dat geldt ook voor de geslachtsorganen. Een terloopse opmerking in de kleedkamer van de sportclub of, zoals in het voorbeeld, de misschien helemaal niet zo

bedoelde opmerking van Ilses vriendje, kan lang doorwerken. In dit licht bekeken doet de huisarts van Ilse er goed aan wat dieper op deze kwestie in te gaan. Hij kan Ilse duidelijk maken dat de vrees er genitaal niet normaal uit te zien veel voorkomt bij meisjes van haar leeftijd. Meisjes – en vrouwen in het algemeen – hebben weinig gelegenheid hun eigen genitalia te vergelijken met die van anderen. Hij kan wat plaatjes laten zien om te kunnen vergelijken en uitleggen dat genitalia er even gevarieerd uitzien als gezichten. Zeker als de vraag: ‘Zie ik er wel normaal uit, dokter?’ expliciet gesteld wordt, kan het zinvol zijn door middel van een educatief gynaecologisch onderzoek het

meisje tot in detail te vertellen dat ze er normaal uitziet en waarom dat zo is.

Een eerste gynaecologisch onderzoek is zowel voor de arts als het meisje een bijzondere gebeurtenis. Voor het meisje is het van het grootste belang dat het goed lukt met het oog op toekomstig gynaecologisch onderzoek en een eventuele coïtus. Voor de arts is er zelden een medische reden om in de hier beschreven situatie een volledig gynaecologisch onderzoek te doen. De arts en Ilse zouden voorafgaand aan het onderzoek de afspraak kunnen maken dat de arts met het onderzoek stopt zodra Ilse pijn aangeeft of zich onbehaaglijk begint te voelen. Zo krijgt zij meer controle over de situatie. De arts moet zijn best doen haar op haar gemak te stellen en haar een gevoel van veiligheid en vertrouwen geven.

 

Zo’n educatief onderzoek biedt de mogelijkheid een meisje eerlijke en realistische informative te geven over haar genitalia, seksualiteit en de eerste coïtus. Als tijdens het onderzoek een vaginistische reactie merkbaar is, kan hierover gesproken worden en kan advies gegeven worden voor als ze net zo mocht reageren bij de eerste coïtus. Daarmee kan voorkomen worden dat ze, doordat ze misschien iets doet waar ze in feite nog niet aan toe is, in een

negatieve spiraal van angst en pijn terechtkomt. Met een educatief gynaecologisch onderzoek kan de attitude overgedragen worden dat seksualiteit en genitalia natuurlijke en positieve zaken zijn.

 

Seksuele aspecten

Diezelfde avond ontmoet Kees zijn collega Henk in het plaatselijke sportcentrum. Henk is eveneens huisarts in Terwexel, maar zit al veel langer in het vak. Traditiegetrouw wordt na afloop van hun wekelijkse squashpartij een biertje genuttigd aan de bar. ‘Goh’, zegt Kees, ‘wat me vandaag toch is overkomen. Er kwam een meisje op mijn spreekuur, hartstikke leuk om te zien. Net 17, vroegrijp en een prachtig lijf. Ze wilde graag aan de pil. Geen

probleem natuurlijk, maar bij het weggaan vertelde ze met rode vlekken in de hals dat haar vriend haar geslachtsorganen abnormaal vond. Het kwam me niet goed uit want de wachtkamer zat nog vol, maar eigenlijk vond ik dat ik haar moest onderzoeken. Wat me in verwarring bracht was dat ik mezelf erop betrapte hoe gretig ik was dat te gaan doen ondanks al die wachtende mensen. Eerlijk gezegd vond ik de gedachte alleen al erg opwindend. Heb jij dat ook wel eens gehad?’ Henk neemt een diepe teug van zijn biertje, kijkt Kees wat meewarig aan en zegt: ‘Wat bedoel je? Zoiets heb ik nog nooit gevoeld. Als ik de spreekkamer binnenkom laat ik een scherm zakken. Maar ja, ik zit dan ook al wat langer in het vak!’ Is het inderdaad waar dat ervaring en herhaling ons afstompen? Of geeft Henk in bovenstaand voorbeeld blijk van professionaliteit? De onervaren onderzoeker, een student geneeskunde bijvoorbeeld, staat vaak nog veel meer open voor eigen gevoelens en kan zich daardoor realiseren tijdens het doen van gynaecologisch onderzoek gehinderd te worden door eigen seksuele associaties. Maar de ervaren arts die zegt niets meer te voelen spreekt niet de waarheid. Beide manieren om met de seksuele aspecten van het gynaecologisch onderzoek om te gaan zijn inadequaat. De hulpverlener zal een manier moeten vinden om de eigen seksuele associaties professioneel te hanteren zonder de seksuele aspecten van de situatie te ontkennen. Voor de onderzochte vrouw blijven associaties met seksualiteit hoe dan ook onmiskenbaar. Vrouwen laten aan een vreemde de lichaamsdelen zien die ze als het intiemst ervaren, die ze dikwijls zelf nog nooit goed hebben bekeken en die ze geleerd hebben te verbergen. Vrouwen

schamen zich ook vaak bij het onderzoek: je laat je genitalia niet zomaar aan een vreemde zien. Illustratief is dat deze schaamte er veel minder is in geval van zwangerschap of baring. Dan mag het kennelijk wel, want de associatie met seksualiteit is naar de achtergrond verschoven. Niet voor niets spreken vrouwen vaak in negatieve bewoordingen over het gynaecologisch onderzoek: het is voor hen emotioneel beladen en alleen al door de houding waarin het uitgevoerd wordt onmiskenbaar geassocieerd met seksualiteit. Artsen daarentegen spreken zelden over de emotionele aspecten van het gynaecologisch onderzoek: ze hebben geleerd het te beschouwen als een niet-emotionele, routinematige en niet-seksuele procedure. In dit verschil in interpretatie van dezelfde situatie ligt de mogelijkheid voor misverstanden en

conflicten opgesloten. Behalve schaamte en associatie met (vooral negatieve) ervaringen met seksualiteit zijn er nog meer redenen waarom vrouwen opzien tegen het gynaecologisch onderzoek:

• angst voor pijn, vooral bij speculumonderzoek;

• de (al aangestipte) angst er abnormaal uit te zien, mogelijk samenhangend met een negatief beeld van het eigen lichaam;

• angst voor het onbekende; nog vaak hebben vrouwen onvoldoende of onjuiste kennis over hun geslachtsorganen en weten ze niet precies wat er wordt onderzocht;

• angst voor de uitslag van het onderzoek;

• de angst om bloot in een met onmacht geassocieerde positie te moeten liggen waarbij als intiem ervaren lichaamsdelen worden aangeraakt door de onderzoeker.

 

Interpersoonlijke aspecten

Je zou het gynaecologisch onderzoek kunnen zien als een ontmoeting tussen twee personen, ieder met een verschillende rol en een eigen reactie op wat er plaatsvindt. Tegelijkertijd zijn zij van elkaar afhankelijk teneinde het gestelde doel – het onderzoek – te bereiken. Een gynaecologisch onderzoek is echter meer dan een momentopname van een ontmoeting tussen twee personen.

De persoonlijke achtergrond van de arts en de patiënt en beider verwachtingen voor de toekomst zijn van invloed op hoe zij die ontmoeting ervaren. Daarbij spelen ten minste twee factoren een rol: seksualiteit en macht, in de zin van controle over de situatie. Beide factoren zijn verweven met verschillende rolervaringen: man-vrouw, vrouw-vrouw en arts-patiënt. Ze

beïnvloeden de signalen, antwoorden en reacties die in de ontmoeting manifest worden. Seksualiteit en macht zijn tevens determinanten van de ervaringen uit het verleden en de anticipaties op de toekomst die in de ontmoeting meespelen. Denk alleen al aan een incestervaring. Lang niet altijd wordt onderkend hoezeer deze het verloop van een gynaecologisch onderzoek kan bepalen! Ook een aanranding in het verleden of angst voor een venerische ziekte na een buitenechtelijk contact zal de houding van de vrouw ten aanzien van het gynaecologisch onderzoek onmiskenbaar kleuren.

Door zich bewust te zijn van de seksuele aspecten van een gynaecologisch onderzoek is de onderzoeker in staat conflicten te vermijden. Immers, als de arts de situatie neutraliseert en daarmee ontseksualiseert, krijgen de twee participanten in de ontmoeting tegengestelde posities. Voor de vrouw blijft het een unieke, met seksuele associaties en angst gepaard gaande situatie. Voor de arts wordt het echter een van seksualiteit ontdaan, procedureel uitgevoerd onderzoek. Indien de arts zich niet bewust is van seksuele aspecten zouden diens eigen seksuele associaties compensatoir gedrag kunnen oproepen, bijvoorbeeld de neiging de vrouw op een overdreven manier te objectiveren tot ‘een vagina met fluor’; vragen hoe het met ‘de vagina’ gaat; kiezen voor een gedistingeerde, superieure en hautaine houding. Zulke reacties roepen bij de vrouw gemakkelijk een gevoel van vernedering op. Wil de arts de rol kunnen vervullen van degene die de situatie neutraliseert, dan is erkenning

en herkenning van de seksuele aspecten een voorwaarde. Zo niet, dan zal het gedrag van de arts tijdens het onderzoek ongemerkt beïnvloed worden door diens ervaring met de eigen seksualiteit in het algemeen en diens daarmee samenhangende verwachtingen. Een ander gebied met emotionele spanning en potentiële conflicten in de gynaecologische onderzoekssituatie heeft te maken met macht en controle over de situatie. Zowel voor de arts

als voor de vrouw is dit spanningsveld vaak vermengd met seksualiteit, waardoor het nog gecompliceerder wordt. Bij sommige vrouwen roept de combinatie van seks en macht beelden van eerder seksueel geweld op. Artsen kunnen deze sfeer van spanning en potentiële conflicten over macht vermijden door bijvoorbeeld de vrouw simpelweg te laten merken dat

zij steeds degene is die de situatie controleert.

 

Grensoverschrijdend gedrag

Hulpverleners in de gezondheidszorg moeten leren omgaan met situaties waarin zij sterk betrokken kunnen zijn op de ander. In het  hulpverleningscontact vormt het oplossen van problemen het hoofddoel. Betrokkenheid en communicatie zijn daarvoor essentieel. Daar is op zichzelf niets mis mee. Echter, zodra er elementen van wederkerige emotionaliteit mee gaan spelen in het hulpverleningscontact loopt de specifieke rol van de hulpverlener gevaar. Vooral als het intieme problemen betreft, waarin ook de hulpverlener zich als mens gespiegeld ziet, kan dit gemakkelijk leiden tot een wederkerige emotionele band. Die kan zo sterk worden dat het gevoel van intimiteit en emotionele opwinding tot grote hoogte stijgt. Door die emotionele opwinding te erotiseren kan een seksueel opwindende situatie ontstaan.

Het gevolg is dat de hulpverlener slachtoffer wordt van de eigen  over)betrokkenheid en mogelijk overgaat tot grensoverschrijdend gedrag.

Als men gevoelens en emoties in onderwijs- en later in praktijksituaties als normaal beschouwt, worden ze herkenbaar, bespreekbaar en daarmee hanteerbaarder. Het ervaren van seksuele gevoelens en emoties in het contact tussen dokter en patiënt is normaal. Grensoverschrijdend gedrag is een beroepsrisico, net zoals het risico zelf een infectieziekte op te lopen of iatrogene schade van andere aard aan de patiënt toe te brengen. De omstandigheden van het gynaecologisch onderzoek Gesprek vooraf

Voorafgaand aan het eigenlijke onderzoek, als de patiënt nog is aangekleed, is een rustig gesprek altijd noodzakelijk. Dit gesprek is bepalend voor de sfeer waarin het onderzoek zal verlopen en geeft de gelegenheid erachter te komen hoe de patiënt tegen het onderzoek aankijkt. De onderzoeker legt uit wat er precies gaat gebeuren en wat daarvoor de reden is. De uitleg wordt afgestemd op de behoefte van de te onderzoeken vrouw. Zij krijgt de gelegenheid vragen te stellen. Vaak zal mevrouw al eerder onderzocht zijn, het is van belang naar eerdere ervaringen te informeren en er zo nodig rekening mee te houden. De taal die gebruikt wordt moet duidelijk, begrijpelijk en aanvaardbaar zijn voor de vrouw. Ingewikkelde formuleringen moeten worden vermeden om misverstanden te voorkomen. De onderzoeker gaat steeds na of gegeven informatie door mevrouw begrepen is.

 

Tijdens het onderzoek

De onderzoeker probeert mevrouw zoveel mogelijk bij het onderzoek te betrekken en haar controle te geven. Er wordt afgesproken dat zij het onderzoek in principe kan stoppen als zij te veel pijn of ongemak mocht ervaren en de onderzoeker houdt zich aan die afspraak. Mevrouw krijgt een spiegel aangeboden om mee te kunnen kijken als zij dit wenst. De onderzoeker houdt tijdens het onderzoek contact met de patiënt en kijkt haar zoveel mogelijk aan, in ieder geval als er gesproken wordt. Communicatie wordt beperkt gehouden tot het onderzoek zelf. Iedere handeling wordt eerst aangekondigd en dan pas uitgevoerd. Uitleggen en doen tegelijkertijd wordt zoveel mogelijk vermeden, evenals ruwe en onverwachte bewegingen tijdens het onderzoek. Als van een onderdeel van het onderzoek bekend is dat het

misschien ongemak veroorzaakt – zoals het maken van een uitstrijkje – wordt dit van tevoren aangekondigd zodat het niet onverwacht gebeurt. Als het om ongemak gaat, moet het word ‘pijn’ vermeden worden, anders gaat mevrouw hierop zeker anticiperen. Ingeval er een derde persoon bij het onderzoek aanwezig is, is het belangrijk dat er met mevrouw en niet over mevrouw gecommuniceerd wordt. Een adequaat uitgevoerd gynaecologisch onderzoek bij een vrouw zonder pijnlijke aandoening hoort geen pijn te doen.

 

Gesprek achteraf

Mevrouw krijgt gelegenheid tot het stellen van vragen als zij weer is aangekleed en rustig zit.

 

Instrumenten en materiaal

Zorg ervoor dat het instrumentarium en het materiaal nodig voor het maken van een uitstrijkje binnen handbereik liggen. De onderzoekslamp moet eveneens vlak in de buurt zijn, zodat deze tijdens het onderzoek over de schouder heen op de vulva gericht kan worden.

 

Handschoenen

Over het aantal handschoenen en wanneer kan veel gediscussieerd worden. Het huidige beleid wordt vooral ingegeven door het risico van hiv-besmetting. Hoewel dit risico niet groot is bestaat het wel, vooral bij vrouwen die ongesteld zijn. Er wordt daarom altijd gewerkt met twee handschoenen, aan iedere hand één.

 

Toiletbezoek

Een onderzoek met gevulde blaas is vervelend voor mevrouw en niet betrouwbaar. De onderzoeker vraagt daarom voor het onderzoek wanneer mevrouw voor het laatst geplast heeft.

 

Ontkleden

Mevrouw behoort zich in afzondering te kunnen ontkleden, nadat haar precies is duidelijk gemaakt wat uit moet en wat aan kan blijven. Voor het onderzoek moet ze van navel tot knieën ontkleed zijn.

 

Op de stoel plaatsnemen

De onderzoeker gaat niet voor, maar naast mevrouw staan en helpt haar bij het innemen van de juiste positie. Mevrouw moet met de billen op de rand van de stoel liggen. De stand van de beensteunen en de rug van de stoel worden gecontroleerd. Een halfzittende houding wordt meestal als het prettigst ervaren; mevrouw kan dan beter zien wat er gebeurt. Een kussentje

onder het hoofd draagt daar nog extra aan bij.

 

Ontspannen

Voor het onderzoek moet mevrouw zo ontspannen mogelijk liggen. Een rustige ademhaling, waarbij de buik meedoet, is daarbij van belang. Verder wil ‘ontspannen’ zeggen dat de adductoren en de bekkenbodemspieren ontspannen zijn. Het is aan te raden een (gespannen) vrouw te vragen deze spieren bewust aan te spannen en los te laten om haar het verschil

tussen spanning en ontspanning te laten ervaren. Voor het ophouden van urine en ontlasting worden de bekkenbodemspieren aangespannen. De adductoren – en daarmee een deel van de bekkenbodemspieren – worden aangespannen bij het naar elkaar toe brengen van de benen. Sommige vrouwen kantelen hun bekken waardoor ze met een holle rug en gespannen billen op de stoel komen te liggen. Beter is het met de rug plat op de bank te liggen, te controleren door een hand onder te rug van mevrouw te schuiven.

 

Zorgvuldig onderzoek doen

Voor de kwaliteit van het onderzoek is het belangrijk dat niet alleen de vrouw ontspannen is, maar ook de onderzoeker zo comfortabel mogelijk werkt.

Het speculumonderzoek wordt zittend uitgevoerd. Nodig zijn een goede kruk, op geode werkhoogte en goed licht, zo ingesteld dat de rug van de onderzoeker wordt ontzien. Het licht wordt goed in het speculum gericht, over de schouder. Een eventuele derde persoon kan over de schouder meekijken.

De onderzoeker wijst met behulp van een natgemaakt wattenstaafje de verschillende structuren aan en vertelt wat er te zien is. Hiermee dwingt de onderzoeker zichzelf het onderzoek telkens weer zorgvuldig uit te voeren en krijgt mevrouw optimale informatie. Voor goed overzicht spreidt de onderzoeker de vulva na deze handeling aangekondigd te hebben en

vraagt aan mevrouw te persen. Mevrouw kan ook zelf de vulva spreiden met haar handen achter de billen langs. Goed spreiden is van belang omdat anders bijvoorbeeld hyperemische foci, die voorkomen aan de basis van het hymen, nooit te zien zijn.

 

Controle door mevrouw

Zoals eerder gezegd krijgt mevrouw meer controle over het onderzoek door via een Spiegel mee te kijken. Sommige vrouwen vinden dit ook gewoon interessant, daarom dient een spiegel altijd te worden aangeboden. Het is aan mevrouw of een eventuele meegekomen partner mag meekijken.

 

Soort speculum

Er zijn diverse soorten specula. De modellen die ontworpen zijn door Seyfert hebben een groot handvat (pistoolgreep), de specula van Cusco hebben een klein handvat. Bij het openen van een seyfertspeculum wordt de omvang aan de basis, op de plaats van de introïtus, groter. Een cuscospeculum scharniert dusdanig dat de omvang ter hoogte van de introïtus nauwelijks toeneemt. Een seyfertspeculum geeft de arts daardoor meer ruimte voor het verrichten van

handelingen, bijvoorbeeld een uitstrijkje maken. Bij een nauwe introïtus is het echter minder geschikt.Het zogeheten virgospeculum volgens Seyfert is bij de introïtus net zo wijd als de gewone variant en daarom evenmin geschikt voor onderzoek bij vrouwen met een nauwe introïtus (zoals dat regelmatig voorkomt bij virgines). Wel is dit speculum geschikt voor postmenopauzale vrouwen, bij wie de introïtus meestal ruim genoeg is maar de vagina door

atrofie naar achteren toe nauwer kan zijn. ‘Postmenopauzaal speculum’ is dan ook een betere naam dan ‘virgospeculum’. Onder de cuscospecula is er een aantal met smalle bladen wel geschikt voor onderzoek bij een nauwe introïtus. Meestal kan gebruik worden gemaakt van een standaardspeculum, Seyfert of Cusco. Behalve virgines en postmenopauzale vrouwen zijn er nog meer indicaties waarbij een ander dan het standaardspeculum nodig is, bijvoorbeeld vrouwen met vulvadystrofie of vrouwen die op of in het kleine bekken bestraald zijn. Tijdens het gesprek vooraf wordt gecontroleerd of deze

indicaties aanwezig zijn. Door zo nodig met één vinger te toucheren kan de onderzoeker voelen hoeveel ruimte er is. Zijn de genoemde indicaties niet aanwezig en blijkt een standaardspeculum te groot te zijn en de vrouw pijn te ondervinden dan dient de onderzoeker eerst na te gaan wat er aan de hand is om vervolgens te besluiten het onderzoek wel of niet voort te zetten. Een kleinere maat speculum heeft weinig zin als mevrouw zich door angst niet

kan ontspannen. Er zal dan eerst aandacht moeten worden besteed aan de achterliggende oorzaken.

 

De uitvoering van het gynaecologisch onderzoek

Tijdens het onderzoek

• Houd tijdens het hele onderzoek contact met mevrouw en kondig handelingen aan.

• Vraag naar pijn en let op reacties.

• Instrueer mevrouw het aan te geven als zij pijn ervaart en houd daar rekening mee.

 

Voorbereiding van een eventueel uitstrijkje

• Klaarleggen: objectglaasje, fixativum, spatel, cytobrush of cervexbrush.

• Naam en geboortedatum van mevrouw op het glaasje schrijven.

 

Voorbereiding van speculumonderzoek

• Zorg dat mevrouw goed op de onderzoekstoel (of onderzoeksbank) ligt

• Informeer of de blaas leeg is.

• Sieraden af, handen wassen, handschoenen aan.

• Richt de lichtbron.

 

Inspectie van vulva en perineumregio

• Vulva: beharingspatroon (geschoren?); labia majora; labia minora; perineum; anus;

overgangsgebied labia majora en minora; vestibulum; urethra-uitmonding; paraurethrale

klieren van Skene; introïtus; vestibulaire klieren van Bartholin. Voorhuid en

clitoris alleen op indicatie inspecteren.

• Perineumregio: let op het aspect van de huid, symmetrie, zwellingen, laesies, littekens,

fistels, hymen(resten).

 

Speculum inbrengen

• Bevochtig en verwarm het speculum.

• Controleer de temperatuur op de gehandschoende eigen pols en bij mevrouw aan de binnenzijde van de dij.

• Spreid met de vingers ongeveer halverwege aan de binnenzijde van de binnenste schaamlippen.

• Zorg ervoor dat tijdens het spreiden niet te veel tractie ontstaat op de voorhuid (te veel naar beneden trekken) of op het perineum (te veel naar boven trekken).

• Spreid met beleid en zoveel mogelijk horizontaal.

• Houd de schaamlippen gespreid tot het speculum helemaal is ingebracht om te voorkomen dat haartjes of schaamlippen mee naar binnen worden getrokken.

• Plaats het speculum onder lichte neerwaartse druk op de achterste commissuur.

• Houd het speculum in een schuine stand (‘vijf voor vijf’ of ‘vijf over zeven’) om contact met de urethra te vermijden.

• Laat mevrouw (licht) persen, waardoor de bekkenbodem zich ontspant en de introïtus zich iets verwijdt.

• Zodra het speculum de introïtus gepasseerd is mevrouw laten stoppen met persen.

• Roteer het speculum langzaam om de lengteas tot dwarse stand en kantel het speculum

sacraalwaarts tot in de fornix posterior; volg de weg van de minste weerstand.

 

Speculum openen

• Open het speculum en breng de portio à vue.

• Soms is het nodig het handvat van het speculum verder naar de stoel, tussen de billen van de vrouw te bewegen, zo kan de baarmoedermond dan als het ware opgeschept worden.

• Bij dit onderdeel gebeurt het in het begin vaak dat het speculum tegelijk met het openen weer naar buiten getrokken wordt; meestal komen dan alleen de vaginawanden in beeld.

• Dit fenomeen is te voorkomen door het speculum in de achterste positie te fixeren met de duim van de vrije hand op de bovenrand van het speculum.

• Zet het speculum op slot.

• Alleen de zelfhoudende specula zoals de Cusco kunnen zonder onaangename gevolgen voor de vrouw worden losgelaten, de andere zakken in geopende toestand uit de vagina en dat is pijnlijk.

 

Oplossen van problemen bij het vinden van de portio

Soms lukt het niet de portio à vue te krijgen. Er zijn enkele suggesties voor die situatie:

• houd het speculum open en trek het iets terug, blijf kijken, soms komt de portio nu in beeld;

• misschien zit het speculum in het voorste gewelf; doe het gedeeltelijk dicht, trek het een stukje terug en breng het opnieuw in (spreid eventueel de schaamlippen opnieuw) en richt het speculum daarbij iets steiler naar beneden;

• lukt het voorgaande niet, dan is er nog de mogelijkheid eerst te toucheren om te weten te komen waar de baarmoedermond ligt (voorzichtig als daarna nog cytologisch onderzoek verricht moet worden)

 

Inspectie bij geopend speculum

• Portio: vorm, grootte, aspect epitheel (kleur, oppervlak, laesies, onregelmatigheden).

• Erytroplakie (rode hof): positie, vorm, grootte.

• Ostium: positie, vorm, grootte, uitvloed.

• Fornices: zwellingen.

• Vaginazijwanden: kleur, laesies, ontstekingsverschijnselen.

• Fluor: hoeveelheid, kleur, consistentie.

• Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden op: positie, vorm, grootte, oppervlak, kleur en begrenzing.

 

Wat er te zien is bij inspectie

 

Afscheiding

Iedere vrouw heeft afscheiding. Samenstelling, consistentie en kleur variëren naar gelang van het moment in de cyclus, het gebruik van hormonale geneesmiddelen (zoals de pil) en de bacteriële flora. Normale vaginale fluor varieert van dun tot smeuïg-dik, de kleur van wit tot witgelig.

 

Vaginawanden

De overgang van vestibulum naar vaginawanden wordt gemarkeerd door de meestal goed zichtbare resten van het hymen (maagdenvlies). De vaginawanden zijn normaal gesproken geplooid en bleekroze van kleur.

 

Portio

Bij vrouwen die nooit vaginaal bevallen zijn (nullipara) is de baarmoedermond meestal rond en ongeveer 2 cm in doorsnede. Na een vaginale bevalling is de portio groter: doorsnede ongeveer 3 tot 4 cm, met een duidelijk te onderscheiden voor- en achterlip, waardoor de vorm wat ovaler wordt. De kleur is bleekroze met rond het ostium eventueel een rode hof. Soms

zijn goedaardige cysten te zien: ovula Nabothi. Deze variëren in grootte van een paar mm tot 1 cm in doorsnede; de kleur varieert van helder en doorschijnend tot geel-wittig.

 

Ostium

Bij nullipara is het ostium van het cervixkanaal rond tot ovaal, tot een halve cm groot. Tijdens een vaginale partus scheurt het ostium meestal naar links en rechts in en er ontstaat een spleetvormig ostium.

 

Erytroplakie

De erytroplakie (rode hof of ectropion) ligt rond het ostium en is bij veel, maar lang niet alle vrouwen aanwezig. De erytroplakie is een overgangszone van het cilinderepitheel (de rode, slijmvormende bekleding van het endocervicale kanaal) naar het (roze) plaveiselepitheel op de portio. De overgangszone kan zowel ecto- als endocervicaal liggen. Tijdens de geslachtsrijpe leeftijd ligt de grens tussen plaveisel- en cilinderepitheel ectocervicaal. De overgangszone kan een grillige vorm aannemen, met een doorsnede van een paar mm tot

enkele cm. Bij het maken van een uitstrijkje verzamelt men zo goed mogelijk cellen van de overgangszone.

 

Cervixslijm

Het geproduceerde cervixslijm varieert onder invloed van hormonen in kleur, hoeveelheid en consistentie. Door oestrogenen beïnvloed cervixslijm wordt dun, glashelder en draden trekkend, de hoeveelheid neemt sterk toe onder oestrogene invloed. Bij lage concentraties oestrogenen en onder invloed van progesteron of gestagenen wordt de hoeveelheid cervixslijm geringer, de kleur verandert in grijswit en het wordt taaier.

 

Vaginaal toucher

• Trek handschoenen aan en doe glijmiddel op de toucherende vingers (wijs- en middelvinger).

• Sta in de juiste houding: arm van toucherende hand rust op bovenbeen.

• Spreid de labia minora halverwege en leg de twee vingers aan op de achterste commissuur.

• Vraag mevrouw even te persen, breng de twee vingers in, laat mevrouw stoppen met persen na passeren introïtus (vermijd contact met de clitoris).

• Bij het naar binnengaan de vagina-achterwand palperen en beoordelen op zwellingen, laesies, drukpijnlijkheid en kèles.

• Beoordeel de fourchette (fossa navicularis) op ontstekingen.