AHMAS

3B.6 Professional

3.6 A psychiatrist as an equilibrist; about balancing in unusual positions *

versie: 18 February 2015

* Bewerking van: Wouda, van de Wiel & Gijs: Handboek seksuologie: De Therapeutische relatie

Preface

To establish a level of work that meets the highest patient and societal demands, health care professionals need to:

· posses state of the art knowledge

· work methodical, and

· behave in a proper way.

The first two demands have been adressed in parts 1 and 2. Here we like to focus on the third and last requirement which becomes most relevant if professionals have to balance between fundamental and unavoidable contradictory demands. A classical example of one of these professional dilemma’s is Rumke’s (1954) striving for ‘maximum involvement without losing distance’. A key concept in dealing with professional dilemma’s is ‘acting reasonable’ or paraphrasing the Dutch writer Herzberg: “To combine the heat of our emotions with the cool of our intellect’. A domain in which the demonstration of professional skills and attitude becomes clearly visible, nd therefore will be used here for didactical reasons, is the ‘minefield’ of therapeutical relationships.

1. POG-hulpverleningsrelatie:

· Het therapeutisch contract

· Een professionele houding

· Functionaliteit

· Twee vragen, een relatie

2. Ter illustratie: een casus

3. Openheid

· Empathie

· Respect

· Integriteit

· Grenzen bewaken

4. De betrouwbare hulpverlener

· Evidence based en educatief werken

5. Het therapeutisch process

· De therapeutische relatie als veilige haven en speelveld

· Therapietrouw en therapeutische kracht

· Weerstand

6. Besluit

7. Literatuur

1. POG hulpverleningsrelatie

Onderzoek naar de effecten van psychotherapie heeft aangetoond dat een aantal ‘aspecifieke’ factoren, dat wil zeggen factoren die niet kenmerkend zijn voor een bepaalde vorm van therapie, een gunstige invloed heeft op het verloop en de uitkomst van een therapie.^{3, 4} Uitgaande van de invloed van deze aspecifieke factoren op het hulpverleningsproces en -resultaat, richt dit hoofdstuk zich primair op die kenmerken van de hulpverlener en van de hulpverleningsrelatie, die nodig zijn voor een optimaal diagnostisch en therapeutisch resultaat. Daartoe bespreken we eerst enkele uitgangspunten van de POG hulpverleningsrelatie, waarbij we ingaan op het therapeutisch contract tussen hulpverlener en cliënt, de professionele houding van de hulpverlener en de functionaliteit van de hulpverleningsrelatie. Vanuit een functionele kijk op het hulpverleningsproces worden vervolgens de diagnostische, educatieve en therapeutische activiteiten die binnen het hulpverleningsproces (kunnen) plaatsvinden, aan een nadere beschouwing onderworpen.

1.1 Het therapeutisch contract

In principe gaat de patient vrijwillig en (grotendeels) op eigen initiatief het hulpverleningscontact aan. Het is de taak van een POG-hulpverlener om met erkenning van en respect voor de autonomie van de cliënt en binnen de grenzen van zijn professionele mogelijkheden en bevoegdheden, de cliënt zo goed mogelijk te helpen. Deze professionele dienstbaarheid wil niet zeggen dat de hulpverlener zich afwachtend opstelt totdat een cliënt met een duidelijke vraag komt en dan zonder meer levert wat de cliënt vraagt. De professionele hulpverlener vormt op basis van zijn inzichten en ervaring een eigen oordeel over de vraag of het probleem waarmee de cliënt bij hem komt. Er wordt reeds in de diagnostische fase een ‘therapeutisch contract’ afgesloten, waarin mondeling, soms ook schriftelijk, soms expliciet en gedetailleerd, maar vaker impliciet en globaal, vastligt wat beide partijen van elkaar kunnen en mogen verwachten en waar de grenzen liggen. Dit contract kan in de loop van de tijd worden bijgesteld.

1.2 Een professionele houding

In aansluiting op de hierboven genoemde aspecifieke factoren biedt de literatuur een rijk pallet aan gedragsaanwijzingen en aanbevolen persoonlijke kwaliteiten voor POG- hulpverleners.^{3, 4, 5} Ze worden aangeduid met termen als ‘betrokkenheid’, ‘invoelend vermogen’, ‘empathie’, ‘openheid’, ‘transparantie’, ‘veiligheid bieden’, ‘vertrouwen wekken’, ‘positieve gezindheid’, ‘onvoorwaardelijke acceptatie’, ‘respect’, ‘zorgzaamheid’, ‘geruststelling’, ‘steun bieden’, ‘hoop bieden’, ‘kritische reflectie’ en ‘bewaken van grenzen’.

Daarnaast zijn er de ethische, normatieve en juridische kaders die eisen stellen aan het gedrag van de POG-hulpverlener jegens zijn cliënten. Deze eisen betreffen zaken als de zorgvuldigheid van het (therapeutisch) handelen, de vertrouwelijkheid, de geheimhouding en het inzagerecht voor patienten in hun eigen dossier. Hieraan gekoppeld zijn er tevens regels betreffende de omgang met de media ter bescherming van de privacy van patienten. Ook is vastgelegd dat de hulpverlener de lichamelijke integriteit en de grenzen van de cliënt in zowel lichamelijk als geestelijk opzicht respecteert en schrijven de wetgever en de beroepscode expliciet voor dat de hulpverlener zich onthoudt van seksueel gedrag of seksuele toenaderingspogingen jegens zijn patienten. In paragraaf x wordt het bewaken en overschrijden van deze grenzen verder besproken.

Ieder van de genoemde gedragsaanwijzingen en persoonlijke kwaliteiten is wellicht duidelijk te omschrijven, maar het is toch lastig om aan te geven hoe deze kwaliteiten van de hulpverlener de kwaliteit van de hulpverleningsrelatie bepalen. Vaak wordt daarom gesproken van een ‘professionele houding’ of nog korter ‘professionaliteit’ waarin de bovengenoemde gedragsaanwijzingen en kwaliteiten zijn samengebracht tot één conglomeraat, dat garant staat voor een goede hulpverleningsrelatie.

1.3 Functionaliteit

Om beter zicht te krijgen op het effect van deze professionele houding op de kwaliteit van de hulpverleningsrelatie, biedt het uitgangspunt van de functionaliteit van de hulpverlening houvast. Functionaliteit houdt in dat de hulpverlener doelen formuleert voor zijn hulpverlening en planmatig en transparant te werk gaat bij het realiseren van deze doelen. Het startpunt zijn de klachten of problemen van de patient. De hulpverlener brengt, samen met zijn patient, deze problemen systematisch in kaart (diagnostiek) en formuleert op basis van deze bevindingen zijn ‘hypothesen’ over de factoren die de problemen in stand houden en die zich lenen voor een therapeutische aanpak. Hij stelt een behandelplan op, houdt een verslag bij van zijn contacten met de patient en legt de resultaten van de therapie vast. Zo kan hij terugkijken op het hulpverleningsproces, daarover verantwoording afleggen en zo nodig zijn manier van werken en omgaan met de patient aanpassen.⁵

1.4 Twee vragen, één relatie

Hoewel een hulpverleningscontact zich meestal concentreert op klachten of problemen en op de oplossingen daarvoor, is dit niet de enige reden voor mensen om professionele hulp te zoeken. Er is vaak sprake van twee hulpvragen die in elkaars verlengde liggen. Enerzijds is er de vraag om verlost te worden van de specifieke klachten of problemen. Anderzijds is er de vraag om hulp bij het bestrijden van de eigen machteloosheid als duidelijk wordt dat men niet in staat is om de problemen zelfstandig op te lossen. Er is sprake van een hulpvraag op metaniveau die men zou kunnen formuleren als: ‘Herstel mijn gevoel voldoende competent te zijn om met de onvolmaaktheden in mijn leven om te gaan.’ In de psychotherapie heet dit het opheffen van demoralisatie.⁶ Binnen de POG-hulpverlening telt deze tweede vraag op metaniveau zeker zo zwaar als de inhoudelijke vraag om een oplossing van het specifieke gezondheidsprobleem of -vraagstuk. Door de demoralisatie ontstaat immers een vicieuze cirkel. Het falen leidt tot demoralisatie en tot het vermijden van bepaalde zaken zoals fysieke beweging, psychologische inzet en sociale participatie. Teleurstellingen worden daarmee weliswaar vermeden, maar de positieve ervaringen blijven eveneens uit en maken plaats voor een afnemende fysieke conditie, meer en eer faalangst en sociale isolatie. Voor zover er nog wordt geleefd, vindt dat ‘onder druk’ plaats, zodat nieuwe ontgoochelingen optreden en de machteloosheid en/of woede worden versterkt (zie Box 1 voor een voorbeeld uit de seksuologie).

Bij de beantwoording van beide hulpvragen heeft de hulpverleningsrelatie een belangrijke, zij het niet geheel identieke functie. Voor het oplossen van het inhoudelijke probleem verdiepen hulpverlener en patient zich daar samen in en biedt de hulpverlener behandeling en/of inzichten en vaardigheden om het probleem op te lossen. Dit is vooral een educatief proces, waarbij de hulpverlener optreedt als coach van zijn cliënt om diens denken, voelen en doen rond bepaalde problemen te veranderen. De hulpverleningsrelatie biedt het sociale kader waarbinnen de communicatie tussen behandelaar en patient plaatsvindt. Daarnaast werken hulpverlener en patient samen om de machteloosheid te doorbreken die de patient verhindert om het leerproces met succes te doorlopen. Dit therapeutisch proces onderscheidt de therapie van voorlichting en psycho-educatie. De hulpverleningsrelatie fungeert dus niet alleen als sociale context van verandering, maar ook als instrument tot verandering. Binnen de psychotherapie wordt dan ook gesproken van de ‘werkalliantie’ tussen hulpverlener en atient.^{7, 8} Deze werkalliantie verwijst niet alleen naar het therapeutisch contract tussen patient en behandelaar over de doelen en werkwijze van de therapie (zie boven), maar betreft ook de emotionele band van verbondenheid en vertrouwen tussen patient en behandelaar die de therapeutische veranderingen bij de patientt mogelijk maakt.

2. Casus: De combinatie klacht en demoralisatie

Linda V (55 jaar) komt op de polikliniek gynaecologie vanwege een twee jaar bestaand dyspareunieprobleem. De klachten zijn begonnen in een periode toen zij op haar werk bij een bank in een moeilijke fase zat. Zij zou niet goed functioneren en ontslag dreigde. Voorlopig kan zij nog blijven, maar ze weet niet wat de toekomst zal brengen. Voor Linda staat deze dreiging vooral in het teken van onrechtvaardigheid, ze was de beste van haar groep en heeft zich altijd met hart en ziel voor de bank ingezet. In de relatie met haar partner zijn daardoor spanningen ontstaan. Sinds dit conflict heeft Linda eigenlijk geen zin meer in seks en probeerde ze het alleen nog om thuis de vrede te bewaren. Langzaam maar zeker begin het vrijen steeds meer pijn te doen en inmiddels vermijdt Linda haar man in bed. Deze dringt af en toe nog wel aan op het hervatten van het vrijen, wat niet de lust- maar wel de schuldgevoelens bij Linda doet toenemen. Wanneer zal haar man zijn geduld verliezen en haar voor een keuze stellen? Ze moet er niet aan denken haar man te verliezen, maar ziet zelf geen uitweg. Ze merkt dat ze alsmaar somberder en depressiever wordt.

Het onderscheid tussen de educatieve vormen van hulpverlening en de psychotherapeutische hulpverlening betreft geen strikte tegenstelling, maar meer een glijdende schaal van voorlichting, psycho-educatie, counseling en psychotherapie, waarbij de vraag om hulp bij het bestrijden van de machteloosheid en demoralisatie een steeds zwaarder accent krijgt. Ook binnen de POG-hulpverlening zijn er vormen van voorlichting en educatie die neigen naar de psychotherapie, terwijl de psychotherapeutische benadering van seksuele problemen veel educatieve elementen bevat.^{1, 9, 10}

In andere hoofdstukken (zie bijv. 3.2 CELI-model) wordt ingegaan op de communicatieve voorwaarden voor het beantwoorden van de inhoudelijke hulpvraag van de cliënt (het psycho-educatieve proces). Hier focussen we op de voorwaarden die vervuld moeten zijn om de relatie tussen behandelaar en patient als therapeutisch instrument te kunnen gebruiken.

3 Openheid

In hoeverre een patient open en eerlijk zijn verhaal zal vertellen, is nooit te voorspellen, laat staan te garanderen. Wel is het bekend dat een hulpverleningsrelatie die wordt gekenmerkt door empathie, respect, integriteit en vertrouwen, de openheid en oprechtheid van patienten bevordert.^{3, 4} In zo’n relatie schuilt echter het gevaar van overbetrokkenheid en een mogelijk doorschieten in intimiteit. Daarom is het nodig toch een zekere emotionele distantie te behouden en de eigen grenzen en die van de cliënt te bewaken en te respecteren om de hulpverleningsrelatie functioneel te houden.

3.1 Empathie

Empathie is wel omschreven als het vermogen om zich te verplaatsen in de belevingswereld van de ander, de ervaringen van de ander daardoor te kunnen begrijpen en dit begrip ook aan de ander te laten blijken.^{3, 4} Het begrip ‘betrokkenheid’ wordt in vergelijkbare bewoordingen omschreven. De invloed van empathie op het effect van de behandeling is uitgebreid onderzocht. Onderzoek naar empathie laat zien dat het uiten van empathie door de therapeut, zoals ervaren door de patient, positief correleert met de uitkomst van de therapie.^{3, 4, 23} Het gaat dan om de door de patient ervaren empathie en niet zozeer om de door de therapeut zelf beoordeelde empathie.²³ Dit laatste correleert namelijk nauwelijks met de uitkomst van de therapie. Een therapeut zal dus actief dienen te toetsen of de patient zich door hem begrepen voelt.

Empathie of betrokkenheid wil overigens niet zeggen dat een hulpverlener zonder meer alles voor ‘waar’ kan aannemen wat een patient vertelt. Vooral door het non-verbale gedrag van de patient te observeren en door te luisteren naar gevoelsuitingen in het verhaal, wordt duidelijk of datgene wat de patient vertelt te vertrouwen is. Wanneer dit niet het geval lijkt te zijn, is er ook enige distantie in het contact nodig om de patient op een constructieve, maar duidelijke manier te confronteren met eventuele onjuistheden of tegenstrijdigheden in zijn verhaal.

De verwachting van veel empathie kan voor de hulpverlener ook een valkuil zijn. Bijna iedere hulpverlener kent wel de situatie van een collega, vriend of familielid die bij hem aanklopt met een gezondheidsvraagstuk of -probleem, bijvoorbeeld vanuit grote vertrouwdheid of angst voor de huisarts. Zelf aan de gang gaan in plaats van te verwijzen is in dit soort situaties wegens te weinig afstand een weinig effectieve werkwijze.

3.2 Respect

Respect betekent in de eerste plaats dat de hulpverlener de opvattingen, gevoelens en gedragingen van de patient accepteert en hem wat dat betreft in zijn waarde laat. Respect betekent daarnaast dat de hulpverlener de autonomie van zijn patient erkent als het gaat om de wijze waarop hij omgaat met zijn problemen, ook al beschouwt de therapeut dit gedrag vanuit zijn deskundigheid en opvattingen als problematisch. Het gaat erom dat de hulpverlener zijn patient laat blijken dat hij vertrouwen heeft in zijn capaciteiten om een oplossing te vinden voor zijn probleem.

Het tonen van respect is vooral lastig als er zich heftige emoties voordoen of als een patient blijk geeft van opvattingen, bijvoorbeeld over bepaalde seksuele voorkeuren of levenswijze, die haaks staan op de opvattingen van de hulpverlener. Het getuigt van therapeutische deskundigheid om ruimte te laten aan dit soort emoties en opvattingen in het besef dat het tonen van respect een functionele houding is in de hulpverlening. Niet alleen komt er waardevolle informatie over de belevingswereld van de patient naar voren, maar de hulpverlener geeft tevens in relationeel opzicht een belangrijk signaal dat hij niet terugschrikt voor de confrontatie met heftige gevoelens of extreme opvattingen.

3.3 Integriteit

Integriteit of ‘echtheid’ van de hulpverlener is een belangrijke voorwaarde voor het vertrouwen dat een cliënt heeft in het welslagen van de hulpverlening. Integriteit heeft volgens Leijsen vooral te maken met een evenwicht tussen een dynamische en een meer beschouwende manier van optreden: spontaniteit naast zelfdiscipline, ernst naast speelsheid, openheid naast terughoudendheid en creativiteit naast voorspelbaarheid.²⁴ Een integere hulpverlener is oprecht in zijn intenties, is zich bewust van zijn gevoelens tijdens een sessie en uit deze wanneer dat nuttig is voor het hulpverleningsproces. Tal van auteurs (zie^{24, 25}) benadrukken daarbij de waarde van zelfonthulling door de hulpverlener. Patienten willen ‘iets menselijks’ zien in hun hulpverlener om op het bondgenootschap te kunnen vertrouwen en hun ziel en zaligheid op tafel te leggen. Schnarch daarentegen waarschuwt voor openheid over persoonlijke zaken en benadrukt dat vooral de integriteit van de hulpverlener de basis vormt voor het vertrouwen van de patient.⁸ Ook het empirisch onderzoek naar het effect van zelfonthulling is minder positief. Beutler en collega’s neigen wel tot de conclusie dat zelfonthulling een bescheiden positieve bijdrage levert,⁵ maar Orlinsky en collega’s vinden dat er in het algemeen geen effect is.²³

Onderzoek naar het effect van zelfonthulling in de POG-hulpverlening is helaas niet bekend. Zo kan men zich afvragen of patienten meer oprechtheid ervaren bij en daardoor ook meer vertrouwen hebben in een hulpverlener die dezelfde sekse, seksuele oriëntatie en seksuele normen en waarden heeft als zijzelf. Veel homo- en biseksuele cliënten hebben bijvoorbeeld een voorkeur voor een hulpverlener met dezelfde seksuele oriëntatie.²⁶ Ze verwachten en voelen zich beter begrepen en anticiperen onbegrip, discriminatie en stigmatisering door een heterohulpverlener.

De zorgvuldigheid waarmee een hulpverlener te werk gaat en zijn cliënt bejegent, is eveneens van belang voor het vertrouwen van de patient. Deze zorgvuldigheid betekent in de eerste plaats dat de hulpverlener transparant te werk gaat en een hulpverleningscontract sluit met zijn patient. Er dienen heldere afspraken te zijn over het doel en de werkwijze van de therapie, over de duur, frequentie en betaling van de sessies en over enkele gedragsregels binnen de hulpverlening, zoals de geheimhouding, het bewaken van de privacy en het niet overschrijden van persoonlijke grenzen. Gezien de ongelijkwaardige relatie en de kwetsbaarheid van patienten in het hulpverleningsproces dient een hulpverlener te waken voor onzorgvuldigheden, zoals het onvoldoende informeren van de patient, afwijken of niet nakomen van afspraken en beslissingen nemen zonder overleg met de patient. Zorgvuldigheid betekent ook dat de therapeut zijn eigen grenzen en die van zijn patient bewaakt.

3.4 Grenzen bewaken

Hoe belangrijk empathie, respect en vertrouwen ook zijn, ze mogen nooit zo sterk de relatie bepalen dat ze een kritische blik op de uitlatingen en gedragingen van de patient of op het hulpverleningsproces vertroebelen. Behoud van distantie in het therapeutisch contact is nodig om greep te houden op de eigen emoties. Verstoringen in het contact, zoals het reeds genoemde fenomeen van overdracht, dienen tijdig te worden gesignaleerd en in goede banen geleid. Vooral de emotionele reactie van de hulpverlener op de ‘overdrachtsgevoelens’ van de patient kunnen het hulpverleningsproces dwarsbomen. Deze reactie wordt ‘tegenoverdracht’ genoemd. De hulpverlener raakt zo sterk betrokken bij een patient dat de opvattingen en gevoelens van de patient gevoelens bij hem oproepen die het beoogde hulpverleningsproces en -resultaat verstoren. Er is sprake van emotionele overbetrokkenheid, waardoor de functionaliteit van de hulpverlening uit het oog wordt verloren. We zullen dit toelichten aan de hand van de betrokkenheidspiraal.

Figuur 1 hier plaatsen De betrokkenheidspiraal.²⁹

Het omcirkelde deel van de figuur (hier niet zichtbaar) is in feite het gedeelte waar het in de professionele hulpverlening om gaat. Mensen gaan naar een hulpverlener om een probleem op te (laten) lossen waar ze zonder hulp niet uitkomen. Als er alleen sprake is van betrokkenheid en goede communicatie maar niet van probleemoplossing of samenwerking, dan schiet de werkrelatie tekort. Evenzeer is dit het geval wanneer de patient sterke positieve en/of sterke negatieve emoties oproept bij de hulpverlener en de relatie niet beperkt blijft bij probleemoplossing, maar doorschiet naar een emotionele overbetrokkenheid of zelfs een intimiteitaspect krijgt. Een hulpverlener vraagt bijvoorbeeld uit nieuwsgierigheid door naar seksuele details terwijl dat niet bijdraagt aan een beter begrip of adequatere aanpak van de problemen. De hulpverlener schendt hiermee de privacy van de patient. Ook bij het toepassen van exposurebehandelingen dreigt het gevaar van grensoverschrijding als deze niet volgens de ‘regels van de kunst’ worden toegepast en de patient in feite wordt blootgesteld aan hernieuwde traumatisering. Als de patient echter ‘volgens de regels van de kunst’ in therapie imaginair wordt blootgesteld aan herbeleving van het trauma, treedt een verbetering van symptomen op, uitgezonderd in de beginfase van de behandeling.^{30, 31} Wanneer er in de POG-hulpverlening wordt gewerkt met paren, kan een te grote betrokkenheid ertoe leiden dat de hulpverlener in een ‘driehoeksrelatie’ met zijn twee patienten terechtkomt en als bliksemafleider gaat fungeren voor de spanningen in de relatie tussen beide patienten.⁸ Daarnaast zijn er tal van leerzame voorbeelden beschreven, vooral in verslagen van tuchtrechtzaken, van vergaande grensoverschrijdingen door hulpverleners.

Ondanks de duidelijke stellingname van alle beroepsverenigingen en de wettelijke bepalingen dat seksueel contact tussen hulpverlener en patient uit den boze is, altijd!, komt het toch geregeld voor. Het is ook geen nieuw fenomeen. Wel is de belangstelling ervoor in de laatste decennia toegenomen. Uit een review van de (internationale) literatuur door Wilbers en collega’s²⁹ blijkt dat 5-10% van de mannelijke artsen een keer of vaker seksueel contact heeft gehad met een cliënt. Een recent onderzoek van Leusink onder huisartsen kwam uit op 4%.³² Een vergelijkbaar percentage vond Pope voor mannelijke psychologen en maatschappelijk werkers in de Verenigde Staten.³³ Seksueel contact door vrouwelijke hulpverleners komt aanmerkelijk minder voor en varieert van 0,5-1,5%.

Uit de diverse onderzoeken blijkt tevens dat het werkelijk seksueel contact met patienten het topje van de ijsberg is. Zich seksueel aangetrokken voelen tot en seksuele fantasieën hebben over cliënten komt vele malen vaker voor. Leusink,³² Wilbers²⁹ en Pope³³ vonden dat bijna 80% van de mannelijke hulpverleners zich wel eens seksueel aangetrokken voelt tot een patient/cliënt en dat bij meer dan de helft van hen tevens sprake is van seksuele fantasieën. Ook hierbij zijn de percentages voor vrouwelijke hulpverleners aanzienlijk lager. Ongeveer een derde van hen voelt zich wel eens seksueel aangetrokken tot een patient/cliënt.

Pope heeft op basis van onderzoek, processen-verbaal en casuïstiek enkele scenario’s beschreven die de kans op seksuele grensoverschrijdingen vergroten.³³ Veelvoorkomende scenario’s zijn:

– De therapeut wordt ‘cliënt’ en de emotionele en soms ook seksuele behoeften van de therapeut komen centraal te staan in de therapeutische relatie.

– De therapeut misbruikt de therapeutische relatie: hij regelt alles voor de cliënt, is de grote ‘verzorger’, biedt letterlijk ‘veiligheid’.

Praten over intieme zaken kan een vorm van intimiteit creëren die in het dagelijks leven hoort bij erotisch contact. Seksualiteit en intimiteit als onderwerpen van gesprek leiden in de hulpverlening dan ook makkelijk tot grensoverschrijding. In de opleiding tot POG-hulpverlener dient daarom expliciet aandacht te worden besteed aan het leren onderkennen en hanteren van intimiteitgrenzen. Zie ook tips en trucs.

4. De betrouwbare hulpverlener

Ook aan de manier waarop een hulpverlener informatie geeft aan zijn patient, kan de eis van betrouwbaarheid worden gesteld. Allerlei toevallige omstandigheden kunnen deze informatieoverdracht in de richting van de patient en daarmee de effectiviteit van de therapie verstoren. Zowel de hulpverlener als de patient kunnen bijvoorbeeld tijdens een sessie moe of emotioneel van streek zijn, of hun aandacht kan zijn afgeleid door andere gebeurtenissen in hun leven. Er kan ook sprake zijn van onderlinge misverstanden, verslappen van de aandacht door een zekere gewenning aan de situatie of simpelweg het niet meer paraat hebben van belangrijke informatie. Ook de fysieke omstandigheden van de therapie kunnen fluctueren en leiden tot het afleiden van de aandacht en interesse in het therapeutisch proces. Te denken valt aan storende geluiden, te hoge of te lage omgevingstemperatuur, gebrek aan frisse lucht en/of oncomfortabel meubilair.

Het voorkómen van de verstoringen van een optimale informatieoverdracht ten gevolge van ‘grilligheden’ in alertheid en gemoedstoestand van de therapeut vallen onder de eigen professionele verantwoordelijkheid. Deze verstoringen kunnen op verschillende manieren tegengegaan worden, variërend van het aanhouden van een gezonde leefwijze waardoor men fysiek in staat is de therapeutische arbeid optimaal te verrichten, tot het participeren in een intervisiegroep waarin plaats is voor een kritische reflectie op de eigen gevoelens en het handelen in de contacten met cliënten.³⁵

De verstoringen in de informatieoverdracht die zijn toe te schrijven aan de patient, vormen een bedreiging van de compliance of ‘therapietrouw’. Hun invloed is nooit geheel uit te sluiten en als ze sterk aanwezig zijn, zullen uitleg en interventies een minder vruchtbare bodem aantreffen dan wanneer de patient alert en goed gemotiveerd aan de therapiesessie deelneemt. In paragraaf x gaan we verder in op de relationele voorwaarden om deze verstoringen het hoofd te bieden.

4.1 Evidence-based en educatief werken

De hulpverlener en de informatie die hij geeft, moeten voor een patient behalve betrouwbaar ook te vertrouwen zijn. Dit vertrouwen is niet alleen gebaseerd op de integriteit en zorgvuldigheid van de hulpverlener, maar voor een belangrijk deel ook op diens deskundigheid. De hulpverlener wordt geacht kennis van zaken te hebben en competent te zijn.

Er is veel empirische kennis opgebouwd van psychodiagnostiek en het effect van therapeutische interventies in het algemeen.^{35, 36} Op het gebied van de POG is de empirische basis van het therapeutisch handelen echter veel geringer. Dit maakt het evidence-based werken in de POG-hulpverlening lastig en vereist van een hulpverlener vooral ook een kritisch oordeel jegens zijn eigen handelen.

Daarnaast moet een POG-hulpverlener beschikken over educatieve deskundigheid. In de eerste plaats dient hij een patient adequaat te kunnen informeren over de behandelmogelijkheden. Daarbij moet niet alleen worden gesproken over het te verwachten resultaat van een behandeling, maar ook over de aard van de behandeling (medicamenteus, operatief, psychotherapeutisch of een combinatie van beide), over de beste c.q. meest gewenste vorm van de behandeling (individueel, met partner of in een groep) en over het moment en de intensiteit van de behandeling. De patient weet dan wat hem te wachten staat en kan op basis van deze gegevens besluiten om de voorgestelde behandeling te ondergaan.

Vervolgens moet de hulpverlener gedurende de behandeling zijn inzichten en interventies zo kunnen overbrengen dat zijn patient ze cognitief kan begrijpen, emotioneel kan verwerken en kan inpassen in zijn gedragsrepertoire. Tot deze educatieve deskundigheid behoort ook het vermogen en de bereidheid om na te gaan of de ideeën en aanwijzingen bij de patient zijn overgekomen. Zo’n evaluerende benadering is onmisbaar om eventuele blokkades tijdens een behandeling op het spoor te komen. In de POG-hulpverlening wordt veel gewerkt met huiswerkopdrachten en dan is een dergelijke evaluatie zelfs onderdeel van de behandeling. In een volgende sessie wordt immers nagegaan of en hoe zo’n opdracht is uitgevoerd en komen misverstanden, emotionele weerstand en/of problemen bij de uitvoering ter sprake.

Relationeel betekent deze opstelling als een deskundige met educatieve kwaliteiten dat de hulpverlener voor zijn patient de rol van ‘leermeester’ kan vervullen. Niet alleen is de hulpverlener inhoudelijk en procesmatig deskundig, maar hij is ook in staat deze deskundigheid te vertalen in begrijpelijke, aanvaardbare en bruikbare inzichten en aanwijzingen. Daarbij is er in relationeel opzicht sprake van een zeker dilemma. Wil de hulpverlening resultaat hebben, dan moet de patient vertrouwen krijgen en houden in de aanpak én in de persoon van de hulpverlener. Dit vraagt om een verbondenheid die de cliënt ook afhankelijk maakt. Anderzijds moeten de inzichten en vaardigheden ook toepasbaar zijn buiten de hulpverleningsrelatie. De patient moet als het ware weer op eigen benen leren staan en het geleerde ook zonder de aanwezigheid en steun van de therapeut in zijn eigen leven kunnen toepassen. Afhankelijkheid is nodig om tot onafhankelijkheid te komen. In de eerste fase van de therapie focust de hulpverlener zich op het versterken van de band met zijn patient om deze houvast te bieden en te bereiken dat de patient zijn inzichten en interventies zo veel mogelijk aanvaardt en gebruikt. Gaandeweg de therapie dient de hulpverlener eraan te werken dat deze band zwakker wordt, om aldus de autonomie van zijn cliënt te versterken. De overgang van de therapeutische situatie naar het dagelijks leven kan men bevorderen m.b.v. diverse motiverende- en autonomieversterkende technieken.

5 Het therapeutisch proces

De pijlers van de brug naar competentie en eigen probleemoplossend vermogen zijn veiligheid, uitdaging en bekrachtiging. Veiligheid als voorwaarde om te komen tot verandering, uitdaging als voertuig van deze verandering en bekrachtiging als bindmiddel voor de verandering. Om de patient veiligheid, uitdaging en bekrachtiging te bieden, staan er globaal drie soorten interventies ter beschikking: steunen, structureren en confronteren. Steun creëert de veiligheid en is tevens een sterke bekrachtiger. Door confrontatie wordt de uitdaging aangegaan. Structuur biedt houvast en controle en daarmee veiligheid, maar biedt ook het kader voor het uitvoeren en bekrachtigen van veranderingen in denken, voelen en doen.^{3, 4} Trijsburg³⁹ biedt een overzicht van diverse steunende, structurerende en confronterende interventies. Wij concentreren ons op de vraag welke functies de hulpverleningsrelatie kan vervullen bij het realiseren van veiligheid, uitdaging en bekrachtiging.

5.1 De therapeutische relatie als veilige haven en speelveld

Cormier en Hackney onderscheiden vier basale functies van de hulpverleningsrelatie.⁴⁰ In de eerste plaats biedt de hulpverleningsrelatie een veilige situatie voor de patient om zich te kunnen uiten en zich kwetsbaar te kunnen opstellen. In de tweede plaats is de hulpverleningsrelatie een medium om sterke gevoelens bij de patient op te roepen en de patient te helpen deze gevoelens te verwerken en onder controle te krijgen. Het oproepen en laten uiten van sterke gevoelens is vaak nodig om een veranderingsproces op gang te brengen, maar de patient moet zich hierin wel beschermd, begrepen en gerespecteerd voelen wil hij deze uitdaging durven aangaan. Dat geldt bijvoorbeeld sterk bij het verlies van seksuele functies na gyn.oncologische behandeling of bij de herinnering aan ervaringen van seksueel misbruik. In de derde plaats kan de hulpverleningsrelatie voor de patient een sterk bekrachtigende en motiverende functie hebben. Het gevoel er niet meer alleen voor te staan kan vaak al een doorbraak betekenen. In de vierde plaats kan de hulpverleningsrelatie een modelfunctie vervullen. De patient kan zien hoe plezierig en nuttig een interpersoonlijke relatie kan zijn als binnen zo’n relatie op een constructieve manier wordt gewerkt aan het oplossen van problemen. De hulpverleningsrelatie biedt tevens een ‘speelveld’ waarop de patient kan oefenen met bepaalde vaardigheden alvorens deze in ‘het echt’ uit te voeren. Vooral in communicatief opzicht kunnen de therapeut als rolmodel en de hulpverleningsrelatie als oefensituatie van grote waarde zijn.

In de POG-hulpverlening heeft het werken met (echt)paren enkele voordelen boven het werken met individuen. In de eerste plaats krijgt de hulpverlener beter zicht op de aard, maar ook op de gevolgen van de klachten of problemen. Dat is van belang omdat problemen zowel oorzaak en gevolg, maar ook oplossing kunnen zijn. Soms houden patienten, maar mogelijk ook partners roblemen zelf in stand. In de tweede plaats is de transfer van de hulpverleningssituatie naar de alledaagse privésituatie eenvoudiger te maken. De hulpverlener is voor het (echt)paar vooral een katalysator voor het opdoen van positieve ervaringen op het gebied van communicatie en omgaan met problemen (coping) waarop in hun dagelijks leven kan worden voortgebouwd. Daarmee wordt tevens voorkomen dat de grenzen van de professionele betrokkenheid worden overschreden en dat onwenselijke intimiteit zijn intrede doet in het hulpverleningsproces met alle schadelijke gevolgen van dien.³³ De directe hulpverleningssituatie leent zich namelijk niet altijd voor oefeningen of opdrachten. Zo hoort de uitvoering van seksuele opdrachten thuis in de beslotenheid van het privéleven van de patient.

5.2 Therapietrouw en therapeutische kracht

Er zijn vele factoren die maken dat de interventies van de therapeut niet tot de patient doordringen of niet worden opgevolgd. Al deze verstoringen in de aandacht, het bevattingsvermogen en het vermogen tot emotionele en gedragsverandering van de patient duiden we aan met het begrip ‘non-compliance’ of ‘therapieontrouw’. Deze ‘ontrouw’ hoeft overigens geenszins te wijzen op een actieve afwijzing van de inzichten en interventies. In navolging van Lange kan onderscheid worden gemaakt tussen passieve processen als gewenning, andere beslommeringen, gebrek aan aandacht of vergeten, die leiden tot het niet opvolgen van therapeutische suggesties, en de meer actieve oppositie die voortkomt uit intrapsychische of interactionele motieven die conflicteren met de gestelde therapeutische doelen of werkwijzen.⁴⁴ De actieve vorm van therapieontrouw wordt ‘weerstand’ genoemd. Hierbij kan het gaan om onbewuste processen, maar ook om een openlijke weigering om bepaalde aanwijzingen op te volgen of om de therapie voort te zetten.

Uiteraard maakt het voor de hulpverleningsrelatie uit of er sprake is van therapieontrouw door passieve processen of door actieve weerstand. In het eerste geval is de therapeutische kracht die uitgaat van de hulpverlener en daarmee ook van de hulpverleningsrelatie blijkbaar onvoldoende om de werking van de passieve processen te neutraliseren. Onder het begrip ‘therapeutische kracht’ verstaat Lange: ‘De non-specifieke factor die ervoor zorgt dat de vele passieve processen die de therapeutische effectiviteit teniet kunnen doen, worden overwonnen’.⁴⁵

De therapeutische kracht kan op verschillende manieren worden versterkt, zoals bijvoorbeeld het werken met een therapeutisch contract.

5.3 Weerstand

Weerstand van de patient of het echtpaar is een veelvoorkomend en soms lastig te hanteren fenomeen in de POG-hulpverlening. Weerstand kan zich uiten als openlijk verzet, maar speelt zich vaak ook af onder het oppervlak van het therapeutisch proces. Als wordt gewerkt met (echt)paren is het een illusie te denken dat beiden even sterk gemotiveerd zijn voor de hulpverlening. Een zekere mate van weerstand is ook normaal en hoeft geenszins verontrustend te zijn. Weerstand heeft ook een positieve kant. Het laat zien dat de patient kritisch staat tegenover de aanpak van de therapeut en niet alle interventies voor zoete koek slikt. Het wordt echter lastig als de hulpverlener voortdurend verzet tegenkomt als reactie op zijn vragen en interventies. In zo’n situatie is het meestal niet zinvol om de verwoede pogingen om de patient te helpen met zijn klacht of probleem voort te zetten. Het is dan nuttiger om het inhoudelijke probleem in de wachtstand te zetten en het opheffen van de weerstand tot tussendoel van de hulpverlening en daarmee ook onderwerp van gesprek te maken.

Net als met het eigenlijke probleem kan de hulpverlener bij het aanpakken van weerstand planmatig en transparant te werk gaan.

Thema: ISPOG

3B.6 Professional