z.1.4.5 Organization
To actively reorganize health care
As managers or members of the board, OBGYN-professionals are integral participants in healthcare organizations, organizing sustainable practices, making decisions about allocating resources, and contributing to the effectiveness of the healthcare system. As such they interact with their work environment as individuals, as members of teams or groups, and as participants in the health system locally, regionally or nationally. The balance in the emphasis among these three levels varies depending on the nature of the specialty, but all specialties have explicitly identified management responsibilities as a core requirement for the practice of medicine in their discipline. They function as Managers in their everyday practice activities involving co-workers, resources and organizational tasks, such as care processes, and policies as well as balancing their personal lives. Thus, OBGYN-P’s require the ability to prioritize, effectively execute tasks collaboratively with colleagues, and make systematic choices when allocating scarce healthcare resources.
Today, a rapidly increasing number of ‘abnormalities’ have become important as a medical topic. This is not only because they occur more frequently, but because of a combination of and interaction between medical and especially cultural changes. Moreover it was concluded that: "This high level of acceleration may also have some disadvantages and especially in health care hypes should be prevented. For OBGYN professionals it is important to get in touch with innovative techniques and technological innovations. Given the first ethical amendment however of not doing harm (primam non nocere), it is also important to take notice of limitations of his/her profession. There will always be patients with problems, who are medically incurable or who are better of by visiting another domain of care.
It is the awareness of this delicate balance led to the chapter on labia surgery.
In this textbook the results of enormous amount of clinical studies, case reports and literature studies are reported on, especially on diagnostics and treatment of pathophysiological abnormalities of the female genitals and reproductive organs are described. In short, we have tried to go to a part of the gynecological field to look in line with the medical ideal of maximum rapprochement while maintaining distance. On a meta level this leads to some interesting and some cross curricular insights:
- Basically, OBGYN can contribute to the quality of life of patients with helath care problems, related to their reproductive organs and functions. It seems that the first ethical principles of doing no harm (primam no nocere) is sufficiently met.
- The decision whether all this contributions are beneficent however, is only partly an OBGYN-matter. This kind of decisions belong to the domain of co-creation with patients and professional colleagues. After all, there is a situation in which:
1. there are many different stakeholders, such as the patient, partner, practitioner and society;
2. different angles are conceivable, such as medical, ethical, aesthetic and financial;
3. there are always pros and cons, no medical intervention is after all ' for free ', nor escapes the placebo and/or nocebo effect.
What this conclusions makes clear is that OBGYN is not an isolated phenomenon, an island in the gynecological or even medical sea. Our conclusions that many problems can be resolved by medical or medical psychological interventions and that side-effects are acceptable, does not mean that this we have found a panacea for all this kind of problems. In fact our reassuring conclusions are only the starting point in a far wider discussion about the organization of health care. In order to structure this discussion the model for multi level implementation of Joore (10) could be helpful.
Level 1: OBGYN-practices as a technical solution; criteria are safety and quality in terms of technical feasibility, functional results and acceptable side-effects, preferably seen in the light of evidence baseness’.
Level 2: The practical use of OBGYN-practices; criteria are practicality for the patients (duration, understandability/meaning, burden) and for the professionals (gynecologist, midwives, nurses , psychologists etc. in terms of work satisfaction, time consumption on an individual basis etc.).
Level 3: Managerial use by team leaders and coordinators; criteria are quality of care, but also costs/benefits ratio on group level, functionality in multi disciplinary collaboration etc
Level 4: Governance level; criteria are consistency with organizational values, does the whole chain (medical intervention, treatment etc.) helps us to reach our aims as a medical centre?
To put it in the words of Joore: in the near future, attention should not only be given to the Product technology (1) and Product service (2), but also to Social Technology (3) and Societal/Political Technology (4) dimensions.
The caesura between 1&2 versus 3&4 reflects the current discussion in health care between focussing on the content or the managerial and political dimension. Here the roles of ‘practical physicians and nurses’ meet the roles of ‘managerial team leaders’. From a bio psycho social perspective, these dimensions can be distinguished yet not be separated. It is therefore important to notice that until now research only has focussed on ‘respondents’ of the first two levels. Future research should also include team leaders (level 3) who give their opinions about the use by OBGYN-professionalss (level 2), let alone representatives of the Board who have to negotiate with the financial-political system about the scale of provided health care.
All in all, it is the combination of all these aspects that makes a multidisciplinary (including health care management) stepped care approach preferable, in which:
1. On a multidisciplinary level must be checked what intervention is medical-technical feasible and if there are multiple options what are the pros and cons of the interventions and what are their far-reaching consequences. Questions that can be asked during this discussion are:
1. What is the exact dilemma? Is there, for example, an indication for invasive gynecological intervention or can problems be resolved better in other domains?
2. What basic moral principal is at stake: 1) autonomy 2) beneficence 3) non-maleficence 4) justice? (primam non nocere suggereert dat die op de eerste plaats staat; weet niet of dat officieel zo is, even ergens checken aub.)
2. Since there are differences within, but also between treatments, all these points need to be worked out per moral principal i.e. what are the pros and cons?
3. Then this should de worked out between the principals themselves. For example, one of the consequences of not honoring the question of the patient is that his autonomy might be harmed. This stepped care approach makes clear what criteria collide and one can make prioritization.
4. The outcome of this consideration, of course within legal and social frameworks, is the stepping stone to a dialogue between patient and practitioner.
5. Doctor and patient should come to a shared plan of action. When there is a simple anomaly which is easy to correct, the shared plan of action can take place in the form of an informed consent. The doctor will propose a treatment and the patient decides if he will undergo this treatment. However, more often there will be a more complicated dilemma and then ' shared decision making ' is the standard. The urologist will go through all the options, together with the patient, examining which treatment is a realistic solution to his problems and if its consequences are in proportion to the expected result.
6. At the same time, a continuous dialogue should be held with representatives of the management layer or preferably even higher, the Board of Directors. In order to guarantee safety and quality in short term, this kind of medical interventions should be well organized. On the long term the question whether this kind of treatment has additional value to the hospital should be discussed. Only if this is also the case, a bio-psycho-social approach has a sound future.
In short, the bio psycho social approach of OBGYN should always be contextual accessed; for a rigid never/always-approach or simple prescription medicine is no place.
Joore P. New to improve, the mutual influence between new products and societal change process. Thesis TU Delft, 2010.
Eventueel link leggen met seksualiteit als organisatieprincipe (taakverdeling, samenvoeging , coordinatie, wij-vorming etc.)
Seksualiteit en voortplanting lijken bij de mens door anticonceptie en voortplantingstechnologie steeds verder van elkaar ontkoppeld te raken. Dat is schijn want als het om (menselijk) gedrag gaat, hangt eigenlijk alles samen met voortplanting. Of eigenlijk met de verspreiding van genetisch materiaal. Voortbouwend op Darwin’s evolutieleer is vanuit vooral de biologie steeds duidelijker geworden dat alle leven op aarde slechts één universeel doel kent: de verspreiding van genetisch materiaal. Niet de mens, maar zijn genetisch materiaal staat dus eigenlijk centraal. Op basis van dit steeds meer geaccepteerde uitgangspunt ontwikkelden Cosmides & Tooby (2000) de inclusive fitness theorie. Deze theorie stelt dat alle gedrag, dus ook voortplanting en seksualiteit, en alle mechanismen en processen die dit sturen, adaptieve strategieën zijn, die steeds moeten worden bezien in het licht van deze ene missie. Wie seksualiteit en voortplanting wil begrijpen, doet er daarom goed aan niet alleen te kijken naar hoe seksueel gedrag werkt, inclusief hoe het zich in de levensloop ontwikkelt, maar ook een aantal functionele waarom-vragen te stellen. Waarom bestaat er zoiets als seksueel gedrag en waarom bestaan er twee seksen? Maar ook: waarom hebben penis en vagina de anatomische vorm die ze hebben? En waarom bestaat er zoiets leuks als het orgasme en zoiets vervelends als pijn bij het vrijen?
We starten dit hoofdstuk dan ook met een kort evolutionair perspectief op seksualiteit en voortplanting. Daarna focussen we op de werking van seksualiteit en de problemen die daarbij kunnen optreden. We gaan daarbij ook in op de ontwikkeling van seksualiteit in de levensloop. Tot slot staan we stil bij de vraag wat enkele huidige maatschappelijke ontwikkelingen voor de (nabije) toekomst betekenen.
8.2. De functie van seksualiteit en voortplanting
Waarom bestaat er zoiets als seksualiteit? Waarom planten sommige soorten zich geslachtelijk en andere ongeslachtelijk voort en bestaan er dus twee seksen? Het antwoord op deze vraag ligt in dezelfde orde als waarom er een- en meercellige wezens bestaan. Seks is zo’n miljard jaar geleden ontstaan als een product van de wapenwedloop tussen organismen en ziektes (bacteriën, virussen etc.). Door het combineren van het genetisch materiaal van twee individuen, ontstond een nieuwe combinatie die minder vatbaar was voor parasieten. Dit combineren van genetisch materiaal is langzaam maar zeker, iedere aanpassing moet bijdragen aan het reproductief succes van de soort, geëvolueerd tot wat wij nu seksueel gedrag noemen. Iedere keer dat de omgeving veranderde, volgde een operationele aanpassing. Het gaat daarbij om een tijdschaal van een miljard jaar, en evolutionaire veranderingen vergen honderdduizenden jaren. In het huidige seksuele gedrag van de mens zitten dus allerlei oplossingen opgeslagen voor problemen waarmee onze verre verre voorvaderen te kampen hadden, Men zegt dan ook wel dat de huidige mens, alle moderne verworvenheden ten spijt, leeft met een stone-aged mind. Kortom, de mens is een stapeling van miljoenen jaren geleden ontstane systemen (organen, bloedsomloop, metabolisme etc.), waarmee nu ons seksuele leven wordt vormgegeven, zoals het bestaan van de twee seksen en hun verschillende manieren om met seks om te gaan.
Toen zich eenmaal, als bijproduct van de ratrace tussen organismen en parasieten, twee seksen hadden gevormd, zijn die zich langzaam maar zeker steeds verder gaan specialiseren. Vrouwen baarden en voedden kinderen, mannen zorgden voor de bevruchting en vervulden vooral riskante taken. Een mannenleven stelt immers in termen van voortplanting weinig voor; er hoefde er maar een uit de oorlog of van de jacht terug te komen en de voortplanting van de hele groep was weer verzekerd. Die taakdifferentiatie heeft vervolgens weer geleid tot verschillend seksueel gedrag, inclusief verschillende mating strategies. Vrouwen doen een veel hogere investering (parental investment) in het nageslacht. Dat begint al bij de eicellen die in termen van voortplanting veel waardevoller zijn dan zaadcellen die in oneindige hoeveelheden beschikbaar zijn. Maar ook het voeden en grootbrengen van kinderen vergt van vrouwen aanzienlijk meer dan van mannen. Vanuit genetisch perspectief gezien hebben mannen tot taak hun zaad zo vaak en veel mogelijk te verspreiden. Dit wordt getemperd door de noodzaak tot bonding, het gezamenlijk zorgen voor het extreem langzaam opgroeiende mensenkind. Zoals Darwin al constateerde: daarom concurreren mannen en vrouwen met hun seksgenoten om toegang tot een partner. Daarbij geldt dat de intraseksuele competitie overwegend is gebaseerd op intimidatie en interseksuele competitie, vooral op het tonen van (mogelijk) aantrekkelijke eigenschappen. Daarbij maken mannen doorgaans minder tot geen verschil in het benaderen van vrouwen voor een lange of korte termijn relatie. In dit proces zijn het uiteindelijk de vrouwen die het meest kieskeurig zijn (female mate choice). Zij hebben immers de grootste belangen en hanteren hierbij, in tegenstelling tot mannen, dan ook vaker een lange termijnstrategie. Het concurreren en intimideren verloopt in belangrijke mate met behulp van het uitzenden van signalen die aangeven hoe goed men wel niet is. Twee tot de verbeelding sprekende voorbeelden van dit costly signalling zijn de pauwestaart en het nest van de prieelvogel. Door te etaleren hoe goed men is, in feite te pronken met de kwaliteit van het genetisch materiaal, zijn morfologische, fysiologische en neurologische eigenschappen van mannen en vrouwen steeds verder gedifferentieerd (uiterlijk, geur, hormonen etc.). Samen met de culturele codes, waarover de mens als hypersociaal groepsdier ook beschikt, bepalen dus eeuwenoude systemen ons seksuele gedrag. Daarbij geldt dat een enkele bijzonderheid, zoals bijvoorbeeld de verborgen ovulatie, ons in belangrijke mate anders kan doen zijn dan andere diersoorten. Het ontbreken van een zichtbaar signaal van de vrouwelijke ovulatie (in tegenstelling tot veel andere diersoorten) is waarschijnlijk ooit ontstaan om infanticide te voorkomen. Als mannen in onzekerheid zijn over hun vaderschap zullen ze de kinderen in de groep niet als concurrerend beschouwen en in leven laten bij een machtsovername. Veel meer dan andere diersoorten en bovendien gedurende een relatief lange periode investeert de soort mens in zijn kinderen. Dit heeft tot gevolg dat de mens voortdurend seksueel gedrag vertoont en niet alleen gedurende een bepaalde afgebakende periode. Het maakt ook dat mensen voortdurend signalen moeten afgeven in het kader van de intraseksuele concurrentie en interseksuele aantrekking. Een ander gevolg is dat mensen voortdurend tot hun bereidheid tot seks moeten kunnen aanzetten. Daarbij spelen de belonende werking van seksuele fantasieën en orgasmen een rol.
Kortom, seksueel gedrag wordt bepaald door zowel lange als korte termijn factoren. Het ontstaan van de daarbij functionele systemen (anatomie, fysiologie, psychologie) is lange termijnwerk. Hoe deze worden gebruikt, hangt van korte termijnfactoren (cultuur, inter- en intrapersoonlijk) af. Waar de lange termijn factoren hun werk vooral via het onbewuste doen, sturen de korte termijn factoren ons gedrag vooral via min of meer bewuste beleving. Zo bezorgt seksuele interactie ons niet alleen prettige lichamelijke en psychische ervaringen of bevestigt het ons als een persoon die ‘beminnenswaard’ is, maar geeft het ons ook de mogelijkheid om specifieke gevoelens van affectie en uniciteit jegens de ander vorm te geven. Seksueel gedrag is net als gezamenlijk eten, dat immers ook veel meer is dan alleen calorieën innemen, multifunctioneel basisgedrag dat vele verschillende domeinen omvat. Dit impliceert dat gedragingen binnen het ene domein, bijvoorbeeld het uiten van affectie jegens de partner, gedragingen binnen een ander domein, bijvoorbeeld dat van de voortplanting, kunnen beïnvloeden. De arts die zich bezighoudt met (stoornissen in) het proces van de voortplanting van de mens, moet dan ook niet alleen op de hoogte zijn van de fysiologie van de seksualiteit, maar dient daarnaast ook kennis te hebben van seksueel gedrag in psychologisch en sociaal opzicht.
Om de kans op seksueel contact te vergroten, en daarmee de verspreiding van genetisch materiaal te vergroten, kent de mens een seksueel systeem dat in principe ‘belonend’ werkt. Seksueel contact hoort dus niet alleen op een pijnloze, maar zelfs op een plezierige wijze plaats te vinden. De mens is daartoe uitgerust met passende anatomie, maar ook met een fysiologische reactiepatroon dat dit mogelijk maakt.
Seksueel verlangen, vroeger ook wel libido genoemd en tegenwoordig vaak aangeduid als ‘zin in seks’, is een moeilijk definieerbaar en operationaliseerbaar begrip. Dit blijkt ook uit de moeizame omschrijving ervan in classificatiesystemen als de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) en ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Onder een verminderd seksueel verlangen verstaan DSM-IV en ICD-10 een aanhoudend of herhaald tekort aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Opvallend in deze definitie is de kwantitatieve benadering: het gaat om frequentie, duur en/of intensiteit. Kwalitatieve aspecten als object, doel en evaluatie van verlangen blijven uit het zicht. Met andere woorden: zin waarin? Eveneens uit zicht blijft de standaard waartegen de kwantitatieve gegevens afgezet moeten worden: te vaak, te veel, te weinig ten opzichte van wat of wie? Blijkbaar ligt aan deze operationalisatie van seksueel verlangen een impliciete norm ten grondslag, maar is men vergeten die erbij te leveren. Bovendien reduceert men de menselijke seksualiteit met deze kwantitatieve benadering wel erg tot een ‘getalsmatige verhouding’. Van een mens als cultuurhistorisch en vooral intentioneel en evaluerend wezen blijft althans weinig over. Dit is opmerkelijk omdat Kaplan er eind jaren zeventig al op wees dat, zeker bij vrouwen, seksueel verlangen veel meer een evaluatief aspect, een gevoel of cognitie inhoudt dan louter een ‘fysieke gebeurtenis’. Dit evaluatieve karakter maakt ook dat seksuele motivatie over verschillende situaties afhankelijk van de context hoort te fluctueren, en dat een kwantitatieve benadering dus niet alleen te reductionistisch, maar ook praktisch weinig zinvol is. In de praktijk lost men dit probleem op door de formele definitie los te laten en zich vooral te baseren op het oordeel van de clinicus. In Nederland hanteert die meestal een soort biopsychosociaal model, waarin niet alleen contextuele aspecten een rol spelen, maar ook een onderscheid gemaakt kan worden tussen causale en conditionele aspecten. Everaerd en Laan omschrijven seksueel verlangen in causale zin als een respons op een bepaalde situatie, bedoeld om seksuele interactie met zichzelf of een ander mogelijk te maken. Dit is niet zozeer een persoonlijkheidskenmerk als wel een proces dat zich vooral aan de persoon voltrekt. Het maakt deel uit van de condition humaine: de mens maakt gebruik van zijn seksuele vermogens omdat hij daartoe gepredisponeerd is. Uiteraard houdt hij daarbij wel rekening met de omstandigheden waarin hij verkeert. Met andere woorden: om seks te kunnen hebben, moet in conditionele zin sprake zijn van een functionerend seksueel systeem op verschillende niveaus.
– In inter- of sociaalpsychologische zin opdat seksuele interactie zodanig kan worden gereguleerd dat dit voor het individu tot een positieve evaluatie leidt. Men kan daarbij denken aan fysiek-situationele condities als veiligheid, maar ook aan sociaal-situationele condities als waardering, respect, enzovoort.
– In intrapsychologische zin opdat het systeem tot responderen kan worden aangezet of daarvan kan worden weerhouden, afhankelijk van de individuele inschatting of voldaan wordt aan de hierboven genoemde interpsychologische criteria. Wat op het ene moment respectvol of bevestigend is, kan op een ander moment juist bedreigend zijn. Om hierop voldoende flexibel te kunnen reageren, is een individueel systeem van aan- en afzetten van seksueel verlangen noodzakelijk.
– In fysiologische zin opdat, indien wenselijk, alle kenmerken van de seksuele respons kunnen optreden.
Hoewel verstoringen op fysiologisch niveau zeker voorkomen en kunnen leiden tot stoornissen in meer objectieve zin, lijken het toch vooral intra- en interpersoonlijke factoren te zijn die bepalen in welke mate activatie/inhibitie van seksueel verlangen plaatsvindt, en vervolgens of dat wel of niet als problematisch wordt ervaren.
Wat is een disfunctie?
Veel psychische (gedrag en stemming) stoornissen zijn, in tegenstelling tot wat DSM IV beweert, , geen louter intrapsychische fenomenen maar reacties op aversieve condities, of, met andere woorden, strategieën uit het Environment of Evolutionary Adaptedness (EEA, ). Voor een disfunctie wordt dan ook het volgende raamwerk gegeven:” Dysfunction occurs when the mechanism is not performing as it was designed to perform in the context in which it was designed to function.” Voorbeelden: (1) het mechanisme weigert dienst als een bepaald adaptief probleem zich voordoet (niet weglopen voor een gevaarlijke slang), (2) het mechanisme wordt geactiveerd onder de verkeerde omstandigheden (bv. seksueel aangetrokken worden door een nabij familielid) en (3) het mechanisme faalt om de gewenste reactie te vertonen ten opzichte van een ander mechanisme. Genoemd worden o.a. angsten, stemmingen (zoals depressie), verslavingen, gewoontes, eetproblemen. Onder seks worden o.a. genoemd voortijdig orgasme bij mannen (meestal jong en gespannen of (te) oud) en vertraagd of uitblijven van orgasme bij vrouwen. De ultimate reden hiervoor is dat seksuele selectie niet is ontworpen voor gelijktijdige bevrediging; het gaat alleen om het verhogen van de kans op seksueel contact/verspreiding genen.
Etiologie
De DSM classificatie van de seksuele stoornissen is gebaseerd op een lineair model van de seksuele respons, waarin de fase van seksueel verlangen voorafgaat aan de fasen van seksuele opwinding, orgasme en herstel. Dit model impliceert dat seksueel verlangen spontaan ontstaat en dat het onafhankelijk is van de seksuele opwindingsrespons. Recent hebben verschillende auteurs dit strikte onderscheid tussen de fase van seksueel verlangen en de fase van seksuele opwinding bekritiseerd, en benadrukt dat seksuele motivatie voortkomt uit het verwerken van stimuli met een seksuele betekenis wat leidt tot zowel seksuele opwinding als gevoelens van zin. Volgens deze visie, die overeenkomt met moderne incentive motivatietheorieën, is het ontstaan van seksueel verlangen het resultaat van een samenspel tussen een seksueel responssysteem en stimuli (incentives) die dit systeem activeren, waarbij zowel de gevoeligheid van het systeem als de betekenis en intensiteit van de stimuli die in de omgeving of in gedachten aanwezig zijn een rol spelen. <