3B.1 BPS-model

BPS-model; een pleidooi voor perspectiefwisseling

Inleiding


De International Society for Psychosomatic Obstetrics & Gynaecology (ISPOG) pleit in haar uitingen voor een breedte-benadering van de O&G als vakgebied. Breedte verwijst in dit kader naar oog hebben voor de bijdrage van biologische, psychologische en sociale factoren aan ziekte en gezondheid van de gynaecologische patiënt. Dit breedteperspectief staat in contrast met het in de Westerse geneeskunde gangbare bio-medische model. Dit is vooral een diepteperspectief waarin ziekte wordt gereduceerd tot een probleem in onderliggende biologische processen. Engel muntte in 1977 de term ‘het bio-psycho-sociale model’ (BPS-model) voor het combineren van zowel in- als uitzoomen op gezondheidsvraagstukken. In dit boek gebruiken we in principe dit model als uitgangspunt. Het voordeel van werken met dit BPS-model is namelijk dat men niet alleen zicht krijgt op hoe dingen werken, het diepteperspectief, maar ook inzicht krijgt in de betekenis van een bepaalde klacht of symptoom, waarom een bepaald fenomeen bestaat. Hoewel dit principe altijd van belang is, is het onmisbaar bij:

   Functionele klachten; veel lichamelijke klachten hebben een alarmfunctie of zijn anderszins gezonde reacties op een ongezonde leefsituatie, vandaar dat men spreekt van functionele klachten. Met het wegnemen van dit soort klachten, loopt men het risico dat men patiënten ook van hun oplossingen berooft met alle iatrogene gevolgen vandien. Dit is vaak het geval bij lichamelijke syndroomdiagnosen als premenstrueel syndroom (PMS), Postnatale Depressie (PND) etc., maar ook bij psychische en sociale problematiek.

   Ethische dilemma’s; veel gezondheidsvraagstukken op het gebied van de O&G gaan gepaard met morele afwegingen of ethische dilemma’s. Dat vraagt andersoortige kennis dan alleen de bio-medische.

   Ingrijpende gevolgen van medisch handelen; tal van behandelingen zoals bijv. oncologisch-gynaecologische ingrepen, hebben vergaande gevolgen voor de patiënt, niet alleen in lichamelijk opzicht maar ook in psychologisch en sociaal opzicht. Dit alles vraagt om specifieke kennis uit andere domeinen als de biologie.

   Co- of multimorbiditeit; ten gevolge van het gelijktijdig optreden van, op zich eenduidige, problematiek kunnen zich onverwachte en onvoorspelbare interactie-effecten voordoen. Ook dit soort problematiek vraagt om een andersoortige aanpak dan voortkomend uit de bio-medische benadering.

 

Wat deze domeinen gemeen hebben, is dat het hanteren van het biomedische model te weinig houvast biedt om adequaat te (be)handelen, alle diepgaande kennis van biologische processen ten spijt. Hoewel het hanteren van het BPS-model dus veel voordelen biedt, is het bepaald niet de gouden standaard in de dagelijkse praktijk. Daar is steeds verdergaande specialisering de norm en dat gaat onvermijdelijk gepaard met inzoomen ten koste van uitzoomen. Als specialist profileert men zich immers met die specifieke pathologische processen die voor het eigen vakgebied kenmerkend zijn. Psychiaters focussen op disfuncties van het brein, endocrinologen op hormonale verstoringen etc. Juist aan die specifieke profilering ontleent een specialisme haar maatschappelijke bestaansrecht en de beoefenaar daarvan zijn of haar professionele identiteit. De afgelopen decennia heeft de geneeskunde zich vergaand gespecialiseerd; er zijn  specialismen bijgekomen en binnen bestaande specialismen zijn tal van super- en subspecialismen ontstaan. Dit heeft geleid tot een steeds diepgaander, maar smaller blikveld. We weten heel veel over hoe lichamelijke processen verlopen, maar begrijpen nauwelijks meer waarom ze bestaan of wat ze voor de patiënt betekenen.

 

Indeling en opbouw

Om aan deze even begrijpelijke als ongewenste ontwikkeling tegenwicht te bieden, zoomen we in dit hoofdstuk in op het spanningsveld tussen diepte- en breedteperspectief. We doen dit aan de hand van een van de hierboven genoemde domeinen i.c. dat van syndroomdiagnosen of functionele klachten. Op dit gebied is namelijk de kans op iatrogene effecten ten gevolge van het niet toepassen van het BPS-model het grootst. Aangezien bij syndroomdiagnosen vrijwel altijd sprake is van classificatie van klachten op basis van de DSM, zoomen we vervolgens nog wat verder in op de mogelijk iatrogene gevolgen van een al te ‘diepzinnig’ gebruik van dit classificatiemodel. Maar eerst zoomen we uit onder het motto ‘practice what you preach’ en plaatsen we ons betoog in het overkoepelende kader van klinisch handelen. Achtereenvolgens komen aan de orde:

1   Klinisch redeneren

2   ‘De’ diagnose als regel

3   De uitzondering: syndroomdiagnosen

4   Het alternatief: het BPS-model

5   Multidisciplinariteit

6   Wisseling van perspectief

7   Spanningsvelden

 

1. Klinisch redeneren

De basis voor alle medisch handelen is klinisch redeneren en wel in de vorm van de trias: etiologie-diagnose-behandeling. Op deze trias is niet alleen het klinisch handelen van de professional gebaseerd, maar ook de rationale voor de patiënt om hulp te zoeken en de maatschappelijk legitimatie voor de medische beroepspraktijk. Hoewel er sprake is van nauwe samenhang, lichten we ieder aspect om didactische redenen hier kort separaat toe.  

Etiologie: de etiologie is het verklaringsmodel dat men gebruikt om bepaalde klachten of problemen te duiden en van een passende oplossing te voorzien. Als men een bot te zwaar belast, breekt het. Om die breuk te laten genezen moet men het bot eerst rechtzetten en vervolgens fixeren om spontane heling mogelijk te maken. Etiologie bouwt zelf voort op onderzoeksbevindingen, opvattingen binnen een bepaalde beroepsgroep, maar ook op eigen ervaringen en attitudes.

Diagnostiek: onder de diagnose verstaat men in eng-medische zin de identificatie van een ziekte vanuit optreden symptomen. Omdat het begrip ziekte nauw verwant is met lijden, en dus met beleving, hanteren we hier de wat bredere beschrijving van Dellemann (2008): “De diagnose is een karakterisering van de ziekte-ervaring als een voorbeeld van een meer algemeen fenomeen, maar ook van een specificering van de kenmerken van deze ervaring, waarbij de naam van de diagnose de aanduiding is van dit gedeelde algemene fenomeen van de ziekte-ervaring.” Diagnostiek is daarmee de benaming voor zowel het proces (diagnostiek) als de uitkomst daarvan (diagnose). De rationale in de diagnostiek bouwt voort op de , doorgaans impliciet gehanteerde etiologie en is zelf weer de basis voor het plan van aanpak, de behandeling. Ook is diezelfde  rationale de basis voor beleidsbeslissingen en de publieke consensus over een bepaalde klacht.

Therapie: de therapie of behandeling is het doel waarnaar men streeft en geeft in die zin richting aan het overkoepelende proces van klinisch redeneren. Als de theorie van het probleem klopt, is het binnen de trias ‘slechts’ het logische eindpunt van de redenering en kan men met een gerust hart overgaan tot actie.  

 

2. De diagnose als regel

De hierboven beschreven drie-eenheid vormt de kern van het begrip klinisch redeneren, het vinden van een verklaring voor de samenhang tussen verschijnselen, hun oorzaken, beloop, gevolgen, interventies en prognose. Dellemann (2008) beschrijft de klinische redenering dan ook als ‘de theorie van het probleem, waarmee men, zoals met alle theorieën, een logische relatie legt tussen de waargenomen verschijnselen (klachten of gezondheidsvraagstukken) met andere fenomenen’. Deze relatie is het uitgangspunt voor de hele aanpak van een klacht of probleem. Binnen dit geheel vormt de diagnose de verbindende schakel tussen denken (etiologie) en doen (therapie). Het is dan een ook zowel een begrip, de diagnose, als een proces i.c. het diagnostisch proces. Het begrip wordt vervolgens om pragmatische redenen verheven tot pars pro toto, een ziektebeeld waarin allerlei kenmerkende eigenschappen van de klacht en de behandeling daarvan worden samengevat tot ‘de’ diagnose. De diagnose is de regel of gouden standaard in de geneeskunde; zonder diagnose geen behandeling!

 

3. De uitzondering: syndroomdiagnosen

Hoewel regels en gouden standaarden handig zijn, zijn ze niet onfeilbaar. De restrictie dat er voor een klacht of probleem een bio-medische verklaring moet bestaan, maakt dat veel medische problemen en vraagstukken buiten de geneeskunde en daarmee tevens vaak buiten de zorg worden geplaatst. Voor tal van klinische problemen (zie inleiding) bestaat namelijk geen eenduidige bio-medische verklaring. De meest in het oog springende categorie daarvan is die van de syndroomdiagnosen of functionele klachten. Kenmerken voor syndroomdiagnosen zijn dat het gelaagde problemen zijn; wat op biologisch niveau een probleem is, is op psychosociaal niveau een gezonde reactie, een terecht alarmsignaal of zelfs  een (onbewuste) oplossing. Ter illustratie hier een voorbeeld van een dergelijke klacht, die elders in dit boek uitvoerig worden beschreven: vaginisme.

 

‘Vaginismus is commonly described as a persistent difficulty in allowing  vaginal entry of a penis or other “objects” (e.g., tampons, fingers, speculum), despite the woman’s expressed wish to do so.’ Vaginisme kan men buitengewoon eenvoudig  opheffen met de injectie van botuline toxine om de vaginale sphincter spieren te verlammen als men de klacht ziet als het mechanische gevolg van een disfunctionerende vaginale sfincter. Diagnostiek richt zich op het nagaan of de patiënt een geschikte kandidaat is voor deze ingreep. Wie diezelfde klacht ziet als een logische, gezonde, zij het onbewuste angst voor verlies van controle en in het bijzonder penetratie van de vagina, zal een ander diagnostisch pad bewandelen gericht op een ander behandeldoel.

 

Hoewel de gevaren van een (te) rigide toepassing van het bio-medisch model inmiddels ruimschoots bekend zijn, is dit model nog altijd de gouden standaard in de dagelijkse praktijk. Het model vormt zelfs de basis voor het denken in en werken met richtlijnen en protocollen. Het hanteren van een ander perspectief ervaart men als afwijken van de norm en dient dan ook als zodanig te worden verantwoord (-). Als tegenwicht presenteren we hier het BPS-model zodat lezers een eigen afweging kunnen maken. Werken volgens dit model mag dan in veel gevallen leiden tot betere zorg, het is zeker in het begin ook complex en tijdrovend. Toepassing van het BPS-model maakt bovendien een aantal spanningsvelden zichtbaar die van de gebruiker een bepaalde stellingname vragen. Dat kan confronterend zijn en daarom worden een aantal van die spanningsvelden hier expliciet besproken. 

 

4. Het alternatief: het BPS-model

Wat syndroomdiagnosen, medisch-ethische vraagstukken, psychosociale gevolgen van ingrijpend medisch handelen en multi-morbiditeit gemeen hebben, is dat ze niet toe kunnen met een unidimensionaal verklaringsmodel. Er is geen sprake van een sluitende bio-medische theorie van het probleem in termen van ‘de diagnose’. Om desondanks toch te komen tot een valide klinische redenering moet men die redenering in tenminste twee fundamentele richtingen uitbreiden:

1. Men dient de biologie als enige kennisdomein te verruilen voor een trias van kennisdomeinen i.c. de biologie, de sociale en de menswetenschappen. Het gebruik van deze trias vat men samen onder de noemer multidisciplinariteit;

2. Men dient afwisselend een breedte- en een diepteperspectief te hanteren i.p.v. uitsluitend een diepteperspectief. Aangezien beide perspectieven evidente voor- en nadelen hebben, staat hier de wisseling van perspectief centraal.  

 

4.1 Multidisciplinariteit

Zoals reeds opgemerkt vragen bepaalde klachten, we focussen hier ter illustratie op syndroomdiagnosen, om een uitbreiding van de normale medische kennis omdat louter biologische kennis tekort schiet in termen van een verklaringsmodel. Wie zich desondanks daartoe beperkt, komt niet verder dan een analytisch-empirische beschrijving van de klachten in combinatie met een lange lijst aan risicofactoren. Hoewel deze beschrijvingen op zichzelf een zinnige eerste ordening kunnen zijn, betreft het hier geen diagnosen. Er is immers geen sprake van een verklaringsmodel, geen theorie over de klachten en dus geen sluitende klinische redenering! Die is alleen mogelijk als men bereid is de klachten te bezien vanuit een psychologisch of sociaal kader. Dat vergt echter kennis en kunde op die twee terreinen die niet alleen een andere kennisinhoud hebben, maar bovendien ook een ander wetenschaps- en mensbeeld hanteren. Waar het bio-medisch model is gebaseerd op de natuurwetenschappen, hanteren de sociale en menswetenschappen ieder weer een ander paradigma. Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om al deze, op zich ook weer specialistische kennis, in een persoon te verenigen. Een veelgebruikte manier om zowel kennis als kunde te combineren is werken met Multidisciplinaire Overleggen (MDO’s).

 

4.2 Wisseling van perspectief

Het streven van de BPS-aanpak is om zoveel mogelijk zicht te krijgen op zowel het grote geheel als op die relevante onderdelen die ergens in het systeem problemen veroorzaken. Dit vergt zowel de vaardigheid om te kunnen inzoomen om scherp te observeren hoe processen werken, als ook om te kunnen uitzoomen om betekenis te ontwaren aan die processen. Beide perspectieven zijn nodig om uiteindelijk te kunnen komen tot een valide klinische redenering. Dat is vooral van belang in die gevallen waarin de gangbare mechanische modellen van ziekte tekort schieten. De rationale beperkt zich dan al snel tot het postuleren van een soort black box, waarin vaak een heel scala aan ‘risicofactoren’ een rol  spelen. De bijbehorende complexe schema’s en stroomdiagrammen spreken boekdelen en de wijze waarop diagnostiek en behandeling vormkrijgen, vertoont veelal kenmerken van ‘schoolvorming’. Wie daar niet in gelooft, rest niet veel meer dan ‘trial and error’. Men spreekt in dit kader dan ook niet voor niets van ‘diagnostiek per exclusionem’ of ‘verlegenheids-diagnostiek’. Alleen door steeds in- en vooral uit te zoomen, en daarmee de klachten in een breder perspectief te plaatsen, krijgt men zicht op de betekenis ervan! De noodzakelijke perspectiefwisselingen bieden voordelen, maar leiden ook tot een andere manier van denken over diagnostiek en een andere gang van zaken in de klinische praktijk, zoals:  

·      Een diagnose is geen statisch eindresultaat, maar onderhevig aan voortschrijdend inzicht. Diagnostiek lijkt op het pellen van een ui: werkenderwijs komt men steeds dichter bij de kern van het probleem en daarom spreekt men niet van ‘de’ diagnose maar van een werkdiagnose.

·      Met het veranderen van de werkdiagnose verandert doorgaans ook de gehele klinische redenering, inclusief de doelstellingen van de behandeling. In de genoemde casus zou bijvoorbeeld ‘Het mogelijk maken van geslachtsgemeenschap’ kunnen veranderen in ‘het bereiken van een bevredigende partnerrelatie en/of eigen seksualiteitsbeleving’.

·      Aangezien voortschrijdend inzicht ook verwarrend kan zijn, is het van belang transparant te zijn in termen van het plan van aanpak en de patiënt actief bij de behandeling te betrekken.  Dit plaatst de arts eerder in de rol van coach dan van behandelaar.

·      Als men niet in staat is zowel in- als uit te zoomen, als men geen betekenis kan geven aan de klachten, kan diagnostiek ook schadelijk zijn. De, soms vele, diagnostische onderzoeken kunnen op zich zelf tot schade en bijwerkingen leiden. Ook kan men  tot een verkeerde diagnose komen die bovendien, in geval van syndroomdiagnosen of psychosociale problemen, heel moeilijk op een later tijdstip nog is te corrigeren. Bij dit soort problematiek is de kans op stigmatisering en hospitalisering groot.

 

5 Spanningsvelden

Aan het BPS-model liggen andere uitgangspunten ten grondslag dan aan het traditionele bio-medische model. Kiezen voor het BPS is dus niet uitsluitend een pragmatische uitbreiding in termen van kennisdomeinen en perspectieven om bepaalde problemen beter of makkelijker te kunnen behandelen. Het is een fundamentele keuze die raakt aan een aantal wetenschapstheoretische spanningsvelden, zoals die tussen objectiviteit en subjectiviteit. In het onderstaande kader worden enkele van deze  spanningsvelden nader toegelicht.

 

A. Generiek versus specifiek

Wie inzoomt, zoals het geval is in de bio-medische aanpak, blijft binnen de grenzen van het paradigma van zijn of haar vakgebied. Dat is praktisch want dat betekent dat (verdere) uitgangspunten zich redelijk helder tot elkaar verhouden en met vakgenoten kunnen worden gedeeld. Ze behoren immers alle tot hetzelfde, in dit geval natuurwetenschappelijke paradigma. Wie ook uitzoomt zoals binnen het BPS-model het geval is, stelt daarmee onvermijdelijk ook de eigen manier van kijken ter discussie. Bovendien combineert het BPS-model het natuurwetenschappelijk paradigma van de biologie met de, ook weer onderling van elkaar verschillende paradigma’s van de sociale- en de menswetenschappen. Omdat bevindingen uit het natuurwetenschappelijke paradigma makkelijker internationaal  generaliseerbaar zijn - ijzermoleculen gedragen zich in tegenstelling tot groepen mensen in Japan niet anders als in Nederland-  en wetenschap een zo groot mogelijke generaliseerbaarheid (universalisme) nastreeft, is er in termen van wetenschappelijkheid sprake van een hiërarchie met de natuurwetenschappen aan top. Qua relevantie geldt echter vaak het omgekeerde; onder gecontroleerde (laboratorium) omstandigheden weet men iets zeker, maar mensen leven niet onder (die) gecontroleerde omstandigheden. Vandaar dat vanuit de andere paradigma’s wordt gepleit om bijvoorbeeld ‘maatschappelijke impact’ ook als criterium op te nemen bij de beoordeling van wetenschappelijke kwaliteit. Wie inzoomt ziet minder, maar met grotere zekerheid en generaliseerbaarheid. Wie uitzoomt ziet meer, maar minder scherp.

 

B. Subjectief versus objectief

Het gebruik van verschillende perspectieven komt de kwaliteit van de diagnostiek ten goede, maar valt in belangrijke mate samen met de kwaliteit, achtergrond en persoon van degene die diagnosticeert. Deze subjectiviteit staat haaks op het streven binnen de natuurwetenschappelijke traditie naar objectiviteit in termen van ‘repliceerbaarheid’ en ‘onafhankelijkheid van de waarnemer’. Hier wreekt zich de essentie van Heraclitus’ citaat van Plato: Panta rhei, oftewel ‘niemand stapt ooit tweemaal in dezelfde rivier’. Als het gaat om syndroomdiagnoses, verstoringen in gedrag of beleving, zijn therapeutische en prognostische implicaties altijd beperkt. Er is immers vaak sprake van voortschrijdend inzicht wat ten koste gaat van herhaalbaarheid en dus ook van betrouwbaarheid in natuurwetenschappelijke zin. In de praktijk zijn er verschillende strategieën om met dit probleem om te gaan. Men kan systematisch alle verschillende invalshoeken aflopen, daarbij zijn de vaak rijkelijk voorhanden zijnde rijtjes en checklists heel handig. Men kan, min of meer kunstmatig, vasthouden aan de eerder gestelde doelen om aan de hand van de behaalde resultaten de effectiviteit van de interventies te bepalen, zoals vaak in interventie-onderzoek gebeurt. Men kan zich ook intuïtief laten leiden en zijn vragen als het ware afstemmen op het beloop van het gesprek of de behandeling in bredere zin. Al doende observeert en signaleert men, komt men langzaam maar zeker tot steeds scherpere  werkhypothesen die men vervolgens via ‘doorvragen’ gaat testen. Maar strategieën zijn per definitie op zichzelf ook weer context gebonden en kunnen dus ook per situatie wisselen. Het diagnostisch proces imiteert hier de menselijke waarneming: de eerste indruk is de diagnose die dan vervolgens wordt getoetst of, vaker nog, onderbouwd. Gaandeweg komt men er achter wie de ander is, waar de problemen vandaan komen, waarom eerdere oplossingen geen succes waren etc. Syndroomdiagnosen zijn op zich makkelijk te stellen, maar geven helaas weinig inzicht, laat staan handvatten, voor behandeling. Dat alles moet werkenderwijs worden verkregen. 

 

C. Benoemen versus negeren

Als het om syndroomdiagnosen gaat, speelt de naamgeving een bijzondere rol. Als iets geen naam heeft, bestaat het niet en is er dus geen medische en/of maatschappelijke erkenning. Anders gezegd, het feit dat een klacht benoembaar is, draagt sterk bij aan de kracht van de rationale. Die rationale is in vele opzichten van belang. Voor de patiënt is het een voorwaarde om tot  succesvolle behandeling te komen; voor collega’s is een dergelijke rationale het handvat bij uitstek om hun handelen op af te stemmen. Het een vraagt om geloofwaardigheid, het ander om wetenschappelijkheid. Dat kan elkaar bijten. Doorgaans lost men dit in de praktijk op door de syndroomdiagnose tussen haakjes te zetten, bijvoorbeeld: “In de volksmond heet dit PMS”. Dit geeft de erkenning die de patiënt aan het begin van het traject nodig heeft en gaandeweg verlaat men deze terminologie steeds meer. Hetzelfde principe kan men hanteren voor ‘ritueel vervolgonderzoek’. Hoewel men weet dat een bepaalde scan niet zal bijdragen aan het vinden van een goede diagnose, kan het een voorwaarde voor de patiënt zijn om zich serieus genomen te voelen. Lastiger zijn de formele discussies in de eigen beroepsgroep. Er zijn nogal wat ‘preciezen’ die de diagnostische en therapeutische ‘rekkelijkheid’ afdoen als op zijn best geneeskunst en op zijn slechtst kwakzalverij. De vraag die dan in het geding is, is wat men ziet als functie, taak of rol van diagnostiek of zelfs van de geneeskunde. Hier hanteren we het uitgangspunt dat geneeskunde een praktisch vak dat is primair ten dienste staat van de patiënt. Dat sluit uiteraard een rol ten behoeve van meer algemene kennis i.c. de wetenschap niet uit, maar geeft wel inzicht in de stellingname in dit boek.

 

D. Pathofysiologie versus lijdensdruk

Functionele klachten zijn, in tegenstelling tot mechanische defecten zoals wonden, laesies, breuken etc. weinig tastbaar in fysieke zin, maar vaak ook weinig invoelbaar in psychologisch opzicht. Ze moeten echter wel worden behandeld. In dat kader is het van belang om,