Welkom bezoeker. [ Inloggen ] [ Tekstgrootte A A A | Weergave: Presentatie / Normaal ]
[ Portaal ] [ Sitemap ] [ Zoeken ]

TRANSLATION: use Google

 

Aangezien het vooruitzicht op geheel probleemloze gemeenschap weinig realistisch is, is leren leven met beperkingen op dit gebied doorgaans de doelstelling van een psychotherapeutische aanpak. Het behandelprotocol, of beter de behandelingsstrategie, die hieronder wordt beschreven, is bedoeld als handleiding voor hulpverleners die een kortdurende gestructureerde behandeling willen aanbieden aan paren, waarvan de vrouw kampt met ‘dyspareunie of VVS’ maar waarvan de lijdensdruk beide partners belast. Deze aanpak kent dezelfde structuur als die van ‘geen zin-problematiek’, zoals eerder beschreven door vdW &W, 200x).

Doelstellingen van deze interventie zijn:

- verbetering van de voorwaarden om seksueel verlangen en opwinding te laten ontstaan. Hiervoor is het noodzakelijk dat bij beiden:

- een toename  van inzicht en zelfraadzaamheid op seksueel-relationeel gebied optreedt, en

- verwerking van ‘paradise lost’ (het oorspronkelijke romantische ideaal van geslachtsgemeenschap als hoogste goed). 

Er is naar gestreefd de interventie zo op te zetten dat deze inzichtelijk en transparant is, alsmede efficiënt in termen van kosten/baten. Het protocol is ontwikkeld vanuit een combinatie van cognitief-gedragstherapeutische  en systeem-therapeutische achtergronden, voortbouwend op behandelrichtlijnen, zoals beschreven door Lange & van der Hart (1979) voor veranderingen in relaties en voor verwerking van ingrijpende ervaringen. Met name het loslaten van oude cognities en zekerheden omtrent partnerrelaties blijkt in de praktijk voor veel mensen erg moeizaam te verlopen, waarbij pijnlij¬ke emoties optreden, die vaak zo intens zijn dat velen ze niet in volle hevigheid kunnen verdragen. De hieronder beschreven therapie is gericht op het leren toelaten en delen met de partner van zelfs de meest pijnlijke emoties om daarmee:

- oude cognities te vervangen door nieuwe, die beter bij de huidige situatie passen

- een hoge mate van niet-seksuele intimiteit te creëren die het mogelijk maakt om later in een seksuele situatie eveneens een hoge mate van, ditmaal seksuele intimiteit mogelijk te maken.

Er is voor gekozen de interventie te beschrijven in een aantal probleemoplossingstappen omdat daarmee het ontwikkelingsproces dat beide partners doormaken het best tot uiting komt. Pijn bij het vrijen zien we hierbij niet als individueel probleem, alleen op een eiland bestaat het niet, maar als een relationeel fenomeen. Het is daarom wenselijk en gebruikelijk (echt)paren te behandelen.

 

Stap 1: Kennismaken en houvast bieden

Het doel van het eerste contact is om een werkrelatie met het paar te creë¬ren. De beste manier om dat te bewerkstelligen is door houvast te bieden in procedurele zin, bijvoorbeeld door kort uiteen te zetten wat de bedoeling van het eerste gesprek is. Hoewel het handig is vervolgens de cliënten zoveel mogelijk zelf de regie te laten voeren over het gesprek omdat daarmee hun interactiepatronen zichtbaar worden, dient men als therapeut uiteraard wel het evenwicht tussen de partners te bewaken en zo nodig als ‘model’ op te treden bij het tot rust brengen van opgewonden standjes. 

 

Stap 2: Stoom afblazen

Het in staat zijn om rust te brengen in een conflict  is geen overbodige luxe want in het verhaal van de cliënten zitten doorgaans tal van openlijke en min of meer verdekte wederzijdse beschuldigingen: “Als hij niet…., als zij niet …”. Indien deze beschuldigingen, waarachter veel gevoelens van machteloosheid en eenzaamheid schuilen, correct worden gereflecteerd, reageren de cliënten hierop met meer openlijke, vaak zelfs heftige emoties (huilen, boosheid, krampachtig niet-huilen), waarin vaak voor het eerst ook de eigen onmacht tot uiting komt. Dit is essentieel om het onvruchtbare patroon van alsmaar meer en heftiger pogingen om de ander te veranderen, te doorbreken. Laat de emotionele ontladingen daarom gewoon gebeuren en vraag na enige stilte vervolgens wat er zo pijnlijk is. De geëmotioneerde cliënt kan dan zijn verhaal kwijt. Nu eens niet gehinderd door opbeurende, bagatelliserende of anderszins goedbedoelde, maar tevens beperkende en daarom overigens ook vaak escalerende reacties, zoals die tot nu toe vaak optraden. Terwijl de cliënt aldus stoom afblaast, bemerkt hij dat hij niet 'veroordeeld'  wordt. Men mag zijn zoals men is, compleet met verwarrende, heftige emoties en onverklaarde pijn. Voor het eerst wordt daardoor de stop eens echt uit de badkuip getrokken. Veel opgekropte gevoelens komen eruit en dat geeft doorgaans, na enige intens verdriet, veel opluchting en opheffing van soms jarenlange eenzaamheid. Reageer derhalve ondersteunend en bevestigend, maar op zeer subtiele wijze. Te sterke of te openlijke steun aan een van beiden of aan een van beide aspecten van de ambivalentie (beschuldiging van de ander of juist zelfverwijt) doet immers het andere aspect al snel teveel geweld aan. Als u in staat bent beide emotionele tegenpolen van de cliënten openlijk te benoemen en respecteren, creëert dat opnieuw een hoge mate van intimiteit en hebt u niet alleen een stevige werkrelatie gelegd, maar ook een modelfunctie in termen van intimiteithantering neergezet.

 

Stap 3: Hulpvraag verhelderen 

Als er sprake is van een relationele band tussen hulpverlener en paar, wordt het mogelijk de hulpvraag verder te exploreren. In het verhaal van de cliënt is inmiddels meestal de kern van het probleem naar voren gekomen: ambivalentie. Enerzijds is sprake van invoelbare en dus gepaste gevoelens van verdriet en boosheid omdat de ander niet aan de eigen verwachtingen voldoet. Anderzijds zijn deze gevoelens ongepast omdat de ander evenzeer het recht heeft om zichzelf te zijn als degene die verdrietig en boos is. De kunst is dan ook om het probleem zodanig te exploreren dat duidelijk wordt dat beiden gelijk hebben en tegelijkertijd ook ongelijk. Bij voorkeur ook nog in ongeveer dezelfde mate zodat aan beide aspecten van de ambivalentie recht wordt gedaan. Door de uitspraken van de cliënt 'uitvergroot' terug te geven, wordt ook voor de cliënt zelf duidelijk welke achterliggende, wederom invoelbare, maar vervolgens onhoudbare cognities hierin doorklinken. Houden van is in de ogen van veel mannen hetzelfde als zin hebben in seks. Invoelbaar, maar onhoudbaar. Omgekeerd geldt dat veel vrouwen hun man verzoeken meer emoties te tonen en als ie dat dan doet, bijvoorbeeld door initiatief te nemen tot seks, boos en afwijzend te reageren. Invoelbaar, maar onhoudbaar. Na herkenning, bijstelling, scherpstelling en bevestiging kan het probleem worden samengevat in termen van een of meer varianten van "enerzijds ...., anderzijds....en die twee verdragen elkaar maar moeilijk. Is dat het?". Op basis van de nieuwe balans tussen oude en nieuwe cognities kan er vervolgens weer worden gesteund door bijvoorbeeld zinnen als: ‘kan me voorstellen dat dat het leven zwaar maakt..’.. en ‘logisch dat u daar moeilijk samen uitkomt..’. Met dergelijke opmerkingen wordt het zoeken van steun bij elkaar, gelegitimeerd, wat het probleem en met name de gezamenlijke eenzaamheid (-) vermindert.

 

Stap 4: Positief labelen

Van belang is te beseffen dat mensen niet voor niets vasthouden aan deze onproductieve wijze van probleem oplossen. Ze zijn hun hele leven groot en sterk geweest en hebben het daarmee nog altijd min of meer gered. Als de therapeut nu die manier van in de wereld staan onderuit haalt als improductief, zou de cliënt daarmee als mens onderuit worden gehaald: eigenlijk dus mijn hele leven een ontzettende domoor geweest om bij die ander te blijven! Teneinde dit, nog grotere conflict, te voorkomen is het zaak beide poten van de ambivalente houding positief te benoemen. “Enerzijds veel strijd, anderzijds ook gelijkwaardigheid in die strijd, een tegenstander van formaat die u weerwoord kan bieden”.  

 

Stap 5: Werkplan opstellen

Gezien het feit dat beide cliënten zo gewoon zijn om anders in het leven te staan dan de situatie nu van hen vraagt, kost het vaak enige moeite om de wending naar het anders omgaan met de gesignaleerde ambivalenties tot stand te brengen. Vaak zijn verschillende varianten op hetzelfde thema nodig om het onderliggende thema expliciet te krijgen. Doorgaans gebeurt dit eerst op rationeel niveau, men (h)erkent de uitleg van de therapeut over het logische, zo niet onvermijdelijke beloop van hun onderlinge probleem. Daarna komt de moeilijkste stap: beiden moeten erkennen dat hun huidige symmetrische manier van probleem oplossen, d.w.z. beiden proberen de pijn en daarmee de ‘cliënt’ te veranderen, ontoereikend is. Hoewel het verleidelijk is om dus maar over te gaan naar een complementaire interactie, waarbij de een toegeeft aan de ander, levert dit zelden resultaten die beklijven. Machtsstrijd is daarvoor te prominent aanwezig en de voorkeur heeft dan ook een symmetrische wijze van probleem oplossen met complementaire elementen. Beiden richten hun veranderingsacties niet langer op de ander, maar op zichzelf, waarbij de ander op kan treden als ‘sparringpartner’. Doorgaans betreft het leren ‘loslaten’ in plaats van ‘beheersen’. Houden van is in die definitie genieten van de eigenheid van de ander, van diens anders zijn. Volledige acceptatie in de zin van aanvaarden van de ambivalente gevoelens en het controleverlies is overigens zelden haalbaar en ook niet strikt noodzakelijk. Wanneer beide cliënten maar voldoende gemotiveerd zijn om met hun eigen probleem, waarbij ze niet afhankelijk zijn van wat de ander doet of laat, dan vindt vaak al zo snel bekrachtiging plaats dat de motivatie om de zaken anders aan te pakken als vanzelf groeit. Het gaat om ervaringsleren. Om dit leerproces dat inmiddels in de eerste kontakten een aanvang heeft genomen, buiten de therapie voort te laten duren, is het handig cliënten huiswerkopdrachten mee te geven. 

 

 Stap 6: Altijd lukkende huiswerkopdrachten

Na vastgesteld te hebben welke situaties tot problemen leiden en vastgesteld te hebben dat men eigenlijk zo ’sterk’ zou moeten zijn dat men deze zelfstandig de baas zou kunnen, wordt het tijd die situaties juist op te zoeken zodat degene die het probleem ervaart kan oefenen en wel op, en met hulp van de ander. Voor de cliënt betekent dit een symmetrische opdracht: oefenen waar je moeite mee hebt. Voor de partner is dit een paradoxale opdracht: vertoon vooral het gedrag waar je partner zo’n moeite mee heeft. Uiteraard bewaakt de therapeut opnieuw de balans en komen beiden om beurten aan bod. Wat er ook gebeurt, of de patiënt slaagt erin de partner de baas te blijven, of de partner is als sparringpartner de patiënt de baas,  behandeling-technisch gezien is er altijd sprake van vooruitgang en reden om beiden met hun inzet te complimenteren. Vreemd genoeg neemt hierdoor het conflictgedrag vaak af en ook dat is reden tot complimenten omdat ook daarmee het relatieklimaat verbetert.  

 

Stap 7: onproductieve cognities opruimen

- Indien de cliënten er in slagen zelf progressie te boeken, kan rustig worden voortgegaan op de ingeslagen weg van het werkplan. Indien sprake was van een blokkade, de een beheerst de ander te zeer, biedt het verslag inzicht in de aard van de blokkade. Vaak gaat het dan om sterke vormen van irreële verwachtingen. De rationeel-emotieve therapie is dan een prima middel om deze irrationele verwachtingen weg te nemen en indien dat lukt, het pad weer verder te vervolgen. Het gaat dan om het  verder exploreren van fundamentele cognities, die vaak de vorm van almachtsfantasieën hebben. ‘Ik zeg weliswaar niet waar ik me aan stoor, maar dat moet de ander toch aanvoelen’ etc. 

 

Stap 8: succes betwijfelen

Indien de cliënten inmiddels succesvol door het leven gaan, is het zaak niet meteen ‘hoera!’ te roepen. Succes kan faalangst oproepen en leidt, als het toch nog eens  mis gaat, tot het gevoel van totale mislukking. Verstandiger is het, als therapeut, te benadrukken dat ‘het mooi is dat het nu goed gaat, maar dat het leven soms teleurstellingen kent. Dat omstandigheden soms zo samen kunnen vallen, dat het nog wel eens weer heel moeilijk zou kunnen worden.’ Dit betwijfelen van succes is steunend voor toekomstige ‘dips’ en werkt controle-vergrotend. Het kan bij tegenslagen gedachten bieden als: ‘was aangekondigd’,’ hoort erbij’, ‘niet schrikken!’

 

Stap 9: Follow-up

Als de eerste behandeling succesvol is doorstaan wordt het tijd definitief afscheid te nemen. Voor veel cliënten is dat moeilijk. Men heeft, vaak voor het eerst, een zeer steunend contact opgebouwd dat nu moet worden verbroken. De kans op terugval is dan groot. Teneinde het proces van afscheid nemen te vergemakkelijken en toch controle bij de cliënten te laten, is het hanteren van een strippenkaart ideaal. De cliënten krijgen tot besluit van de behandeling 3 strippen (3 sessies) mee die zij kunnen opnemen naar eigen believen. Maar...  op is op!

 

Hoewel deze aanpak door z’n opzet, zowel congruent als paradoxaal, in vrijwel alle situaties goed werkt, zijn er ook beperkingen. De interventie is gericht op psychisch gezonde cliënten met redelijk wat speelruimte in emotionele zin. Dat betekent dat van andere ingrijpende problematiek, ernstige ziektes, verslavingsproblematiek etc. geen sprake moet zijn. En tot besluit: of hiermee ook daadwerkelijk duurzame stabiliteit ontstaat en in welke mate, is min of meer onvoorspelbaar. Doorgaans vindt een aanzienlijke verbetering plaats in termen van tevredenheid, wat conditioneel verbeterend werkt. De angel is daarmee uit het probleem, maar of het ook daadwerkelijk inhoudelijk is opgelost, is zoals hierboven reeds werd opgemerkt de vraag.